До какого возраста пуэрильное дыхание у детей: Пуэрильное дыхание — Википедия – Пуэрильное дыхание — это… Описание, диагностика

Содержание

Пуэрильное дыхание — это… Описание, диагностика

Согласно медицинской литературе, пуэрильное дыхание – это один из типов везикулярного дыхания детей в здоровом состоянии, принадлежащих возрастной группе от 1 года до 7 лет. В определенных ситуациях подобное дыхание можно наблюдать и у отдельных категорий пациентов. Далее речь пойдет о систематизации шумов, возникающих в процессе дыхания, а также о том, что представляет собой пуэрильное дыхание у детей и до какого возраста его возможно прослушать, какова система его образования, и каковы качественные и количественные характеристики везикулярного дыхания, что необходимо знать с точки зрения диагностики.

Шумы, образующиеся при дыхании, и их классификация

пуэрильное дыхание до какого

В медицине все шумы дыхания разделяются как базовые и побочные. К первой группе следует отнести:

  • везикулярный или альвеолярный шумы;
  • бронхиальный или ларинго-трахеальный;
  • смешанный или, как его еще называют, бронховезикулярный.

В качестве дополнительных дыхательных шумов следует назвать:

  • влажные и сухие хрипы;
  • крепитацию;
  • шум, возникающий при трении плевры;
  • плевроперикардиальный шум.

Характеристики

пуэрильное дыхание у детей до какого

Пуэрильное дыхание – это одна из модификаций нормального дыхания, на которой, в большинстве своем, делается акцент учеными российской медицинской школы у пациентов раннего детского и дошкольного возраста. Данная разновидность дыхания выделяется у маленьких пациентов по причине анатомических и физиологических особенностей дыхательных органов, включая узость области гортани, неполную развитость мышц грудной клетки и ригидность скелета за счет хрящевых тканей.

Говорить о везикулярном пуэрильном дыхании не совсем правильно с точки зрения терминологии. Оно отличается переходными характеристиками между везикулярным и бронхиальным.

Если попытаться выделить его особенности, то следует подчеркнуть, что пуэрильное дыхание – это такая разновидность дыхательных шумов, для которой свойственно:

  1. Как и в случае с везикулярным, при пуэрильном выслушивается звук, напоминающий букву «ф».
  2. Для данного типа дыхательного шума характерны более отчетливый вдох и более громкий и продолжительный выдох.
  3. Его можно прослушать над обеими долями грудной клетки.

Пуэрильное дыхание — до какого возраста выслушивается? В возрасте от 6 месяце до 5-7 лет. В здоровом состоянии его нельзя наблюдать у взрослых.

Система формирования

пуэрильное дыхание выслушивается

Ключевые шумы, возникающие при вдохе и выдохе, куда относится и дыхание, формируются в гортанной части в момент прохождения вдыхаемых воздушных масс и с учетом состояния дыхательной системы и костно-мышечной основы грудной клетки, с разной степенью осуществляется процесс их передачи в грудную клетку. В зависимости от здорового либо патологического состояния, у малышей типы дыхательных шумов отличаются.

Здоровые и болезненные шумы дыхания

дыхание везикулярное пуэрильное

Шумы, формирующиеся в процессе вдоха и выдоха, могут быть, как физиологические (либо основные), так и патологические (дополнительные). То есть пуэрильное дыхание — это вариант физиологического нормального шума. А влажные и сухие хрипы или крепитация, которые выделялись ранее в качестве дополнительной группы шумов, признаются специалистами в качестве вариантов патологии.

Состояние везикулярного дыхания, включая пуэрильное, будет зависеть от таких факторов, как:

  1. Пол, возраст и тип конституции человека. Пуэрильное дыхание выслушивается в возрасте до 7 лет.
  2. Состояние мышц дыхания, а также их способность пропускать мощные воздушные потоки.
  3. Уровень проходимости дыхательных путей.
  4. Степени эластичности легочных тканей и возможности альвеол растягиваться и спадаться как можно быстрее.
  5. Степени интенсивности вентиляции легких.
  6. Развитости мышечного слоя и толщины стенок груди.

Принимая во внимание перечисленные факторы, можно сказать, что везикулярное дыхание может быть:

  • нормальным;
  • усиленным;
  • ослабленным;
  • пуэрильным;
  • саккадированным.

Для того чтобы давать адекватную количественную и качественную характеристику дыхательным шумам, необходима длительная и упорная тренировка уха, что должно поддерживаться выслушиванием дыхания здоровых людей со строгим соблюдением правил аускультации.

Если в процессе диагностики выявлено ослабление везикулярного дыхания, то это может быть спровоцировано следующими причинами:

  1. Изменилась структура альвеолярной стенки, что может быть вызвано начинающимся воспалительным либо фиброзирующим процессом.
  2. Утеряны эластичные свойства альвеол, что можно объяснить прогрессирующей эмфиземой легких.
  3. Снижена подвижность грудной клетки, что объясняется ожирением пациента, спаечным процессом в области плевральной полости, болевым синдромом в результате травмы грудной клетки, переломом ребер, межреберной невралгией и сухим плевритом.
  4. Скопление жидкости или газа в плевральной полости, что приводит к поджатию легкого.

Усиление пуэрильного везикулярного дыхания в случае развития патологического состояния легких на практике встречается довольно редко. Это возможно лишь в том случае, когда речь идет о компенсаторном усилении дыхательного процесса на здоровой доле органа при локализации патологии на другой.

Патологические дыхательные шумы

пуэрильное дыхание выслушивается в возрасте

В случае развития патологических процессов в дыхательных органах возможно возникновение побочных дыхательных шумов. Основные из них будут описаны ниже.

Хрипы

В качестве наиболее часто наблюдаемого в медицинской практике дыхательного шума можно назвать хрипы. Они образуются в бронхах либо пораженных полостях, наполненных патологическим секретом в виде экссудата, гноя либо крови. Характер этих шумов определяется рядом факторов, включая вязкость секрета, его объем, локализацию и т.д. При этом хрипы могут быть как сухими, так и влажными.

Первые можно прослушать и при вдохе и при выдохе, как правило, в сочетании с жестким дыханием. Что касается влажных побочных дыхательных шумов, то их формирование имеет непосредственное отношение к скоплению жидкого секрета. Выслушать влажные хрипы можно в обе фазы дыхания. При этом они отличаются неоднородностью по звучанию.

Крепитация

В ситуации, когда у человека происходит одновременное разлипание значительной части альвеол, прослушивается крепитация. Она напоминает кратковременные залпы, состоящие из ряда коротких и однородных звуков, которые образуются на пике вдоха. По звучанию этот дыхательный шум схож с треском целлофана либо шуршащим звуком. Как показывает опыт, прослушать крепитацию можно у пациентов с диагностированной крупозной пневмонией.

Трение плевры

дыхание везикулярное пуэрильное диагностика

Если говорить о шуме трения плевры, то именно он воспринимается специалистами как единственный объективный признак сухого плеврита. Вместе с тем, его можно наблюдать в случае обсеменения плевры раковыми метастазами, а также при почечной недостаточности и крайнем обезвоживании организма. Выслушать шум трения плевры можно в нижнебоковых частях грудной клетки. В случае, если в полости плевры аккумулируется значительный объем экссудата, то этот побочный дыхательный шум исчезает.

Заключение

Прослушивание пуэрильного дыхания у детей имеет огромное значение в пульмонологии. Его нарушение и несоответствие, а также проявление дополнительных шумов, может свидетельствовать о патологических процессах в органах системы дыхания. Поэтому с точки зрения диагностики их здоровья специалистам важно знать и понимать специфику такого дыхания. Только при наличии этих знаний удастся выявить еще на раннем этапе огромное число заболеваний, своевременно приступить к процессу лечения и избежать ряда негативных последствий.

Пуэрильное дыхание — Карта знаний

  • Пуэрильное дыхание (лат. puer «ребёнок») — разновидность везикулярного дыхания у здоровых детей в возрасте от 6 месяцев — 1 года до 7 лет, отличающееся от везикулярного усиленным и продолжительным шумом выдоха, и не встречается у взрослых. Как отдельный дыхательный шум выделяется в русской терапевтической школе и других национальных школах бывшего СССР .

Источник: Википедия

Связанные понятия

Частота́ дыха́тельных движе́ний — число дыхательных движений (циклов вдох-выдох) за единицу времени (обычно минуту). Является одним из основных и старейших биомаркеров. Аускультация (лат. auscultatio — «выслушивание») — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов. Аускультация бывает прямой — проводится путём прикладывания уха к прослушиваемому органу, и непрямой — с помощью фонендоскопа. Ринолалия — термин имеет специфическую, несколько различающуюся интерпретацию и трактовку в общемедицинской и в логопедической лексике и специальной литературе. Дыха́ние (лат. respiratio) — основная форма диссимиляции у животных, растений и многих микроорганизмов. Дыхание — это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) живых организмов и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород (О2) и отводя в окружающую среду в газообразном состоянии некоторую часть продуктов метаболизма организма (СО2, h3O и другие). В зависимости от интенсивности обмена… Метод Бутейко (метод волевой ликвидации глубокого дыхания, ВЛГД) — методика дыхательных упражнений, предлагаемая для лечения бронхиальной астмы, разработанная советским учёным К. П. Бутейко в 1960-х годах. Ряд клинических испытаний показал, что метод может уменьшать симптомы астмы и некоторых других патологий и объём экстренного приёма лекарств (англ. rescue medication), а также улучшать качество жизни пациента, не влияя при этом, однако, на основной реальный показатель — объём лёгочного дыхания… Синдром Робéна (аномалия Робена) — врождённый порок челюстно-лицевой области, характеризующийся тремя основными клиническими признаками: недоразвитием нижней челюсти (микрогенией), глоссоптозом (недоразвитием и западанием языка) и наличием расщелины нёба. Встречается на каждые 10—30 тыс. новорожденных. Дыха́тельная систе́ма челове́ка — совокупность органов, обеспечивающих функцию внешнего дыхания человека (газообмен между вдыхаемым атмосферным воздухом и циркулирующей по малому кругу кровообращения кровью). Парадокса́льное дыха́ние — патологический механизм маятникообразного движения воздуха из лёгкого на здоровой стороне в противоположное скомпрометированное лёгкое и обратно, возникающий при открытом пневмотораксе и окончатых переломах рёбер и приводящий к усугублению гипоксии и гиперкапнии, а также способствующий флотации средостения и, как следствие, развитию расстройств сердечно-сосудистой системы, плевропульмонального шока. Гастроэзофагеа́льный рефлю́кс (ГЭР; англ. gastroesophageal reflux; синоним желудочно-пищеводный рефлюкс) — ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Холотро́пное дыха́ние (ХД) (англ. holotropic breathing, от др.-греч. ὅλος «целый» и τρόπος «направление, способ») — метод трансперсональной психотерапии, заключающийся в гипервентиляции лёгких за счет учащённого дыхания. В результате вымывается СО2 из крови, сосуды мозга сужаются (на короткое время — до 10 минут), начинается торможение коры головного мозга, и активируется подкорка, что вызывает чувство эйфории, галлюцинации, изменённое состояние сознания и, по мнению сторонников метода, переживания… Брадикардия (от греч. βραδυ — медленный и καρδιά — сердце) — разновидность нарушений синусового ритма, который контролируется синусовым узлом (это так называемый водитель ритма первого порядка). Он располагается в устье верхней и нижней полых вен, то есть в месте впадения их в правое предсердие. Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), сердечно-лёгочно-мозговая реанимация — комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Криолиполиз (Cryolipolysis, происходит от «cryogenic» и «lipolysis») — современный метод воздействия на подкожно-жировую клетчатку с целью истончения жирового слоя и коррекции фигуры. Неинвазивный метод разработан гарвардскими учеными Роксом Андерсоном и Дитером Манштейном. Плетизмограф — аппарат для графического определения колебаний объёма различных частей тела в зависимости главным образом от степени их кровенаполнения. Голосовой аппарат — совокупность органов, участвующих в голосообразовании. Состоит из трёх основных частей: легких с системой вдыхательных и выдыхательных резонаторов и излучателей звука. Крепату́ра, синдро́м отсро́ченной мы́шечной бо́ли (англ. Delayed onset muscle soreness, DOMS) — сложные, в том числе болевые ощущения в мышцах, возникающие через несколько часов или дней после непривычной или интенсивной физической нагрузки организма. Рабочая гиперемия скелетных мышц — усиление кровоснабжения мышц при их работе. Объясняется присасывающе-нагнетательным микронасосным свойством скелетных мышц. Свойство было открыто Н. И. Аринчиным в 1970-х годах. Кардиоло́гия (от др.-греч. καρδία — сердце и λόγος — изучение) — обширный раздел медицины, занимающийся изучением сердечно-сосудистой системы человека: строения и развития сердца и сосудов, их функций, а также заболеваний, включая изучение причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, вопросов диагностики, а также разработку эффективных методов их лечения и профилактики. Кроме того, в сфере ведения кардиологии лежат проблемы медицинской реабилитации лиц с поражениями сердечно-сосудистой… Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких, ИВЛ) — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека (или животного), переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, либо человеком (дыхание изо рта в рот, изо рта в нос, по Сильвестру и др.). Обычно при реанимационных мероприятиях совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате… Се́рдце (лат. соr, греч. καρδιά) — полый фиброзно-мышечный орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам. Присутствует у всех живых организмов с развитой кровеносной системой, включая всех позвоночных, в том числе и человека. Сердце позвоночных состоит главным образом из сердечной, эндотелиальной и соединительной ткани. При этом сердечная мышца представляет собой особый вид поперечно-полосатой мышечной ткани, встречающейся исключительно в сердце… Пульс (от лат. pulsus — удар, толчок) — толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердечными циклами. В более широком смысле под пульсом понимают любые изменения в сосудистой системе, связанные с деятельностью сердца, поэтому в клинике различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Является одним из основных и старейших биомаркеров. Аго́ния (от др.-греч. ἀγωνία — борьба) — последняя стадия умирания, которая связана с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев агония предшествует наступлению смерти. Агония является обратимым состоянием: в некоторых случаях (например, при агонии, вызванной кровотечением, шоком, асфиксией и т. п.) можно спасти человека. Клини́ческая смерть — обратимый этап смерти, переходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее чувствительных к ней органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3—4 минут, максимум… Стенти́рование — медицинское оперативное вмешательство, проводимое с целью установки стента — специального каркаса, который помещается в просвет полых органов человека или животного, например, коронарных сосудов сердца или желчного протока, и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом. Стентирование следует отличать от шунтирования, т.е. создания обходного пути вместо пораженного участка сосуда. Эпиретинальная мембрана — глазное заболевание как следствие нарушений в стекловидном теле, или, гораздо реже, диабета. Иначе она называется — макулярная складка. Статья посвящена клеткам, локализующимся в желудочно-кишечном тракте. Клетка головного мозга, также названная в честь Кахаля, описана в статье «клетка Кахаля — Ретциуса».Интерстициа́льные кле́тки Каха́ля (англ. Interstitial cell of Cajal; ICC; от лат. interstitium — промежуток) — клетки, играющие важнейшую роль в управлении спонтанной моторикой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе являющиеся водителями ритма (пейсмейкерами), задающими частоту медленных волн электрического потенциала гладкой…

Подробнее: Интерстициальная клетка Кахаля

Эссенциальный тремор (ЭТ, так же именуемый доброкачественный тремор, семейный тремор, или идиопатический тремор) — наиболее распространенное нарушение движения, его причина неизвестна. Обычно вовлекает тремор рук, кистей или пальцев, но иногда подключается голова, голосовые связки или другие части тела во время выполнения умышленных движений, таких как прием пищи или письмо. Это отдельное от болезни Паркинсона заболевание и часто происходит неверная постановка диагноза, так как некоторые особенности… После достижения старой зрелости организм млекопитающих, включая человека, проходит через ряд структурных изменений, вызванных старением. Большая часть изменений, вероятно, является результатом постепенной деградации тканей. Исследования физиологии старения призваны обнаружить причины процесса и дать методы его замедлить.

Подробнее: Физиология старения млекопитающих

Электрическая активность кожи (ЭАК), ранее именовалась как кожно-гальваническая реакция (КГР) — биоэлектрическая реакция, которая регистрируется с поверхности кожи, показатель активности вегетативной нервной системы, широко применяемый в психофизиологии. Сердце человека — это конусообразный полый мышечный орган, в который поступает кровь из впадающих в него венозных стволов и перекачивающий её в артерии, которые примыкают к сердцу. Полость сердца разделена на два предсердия и два желудочка. Левое предсердие и левый желудочек в совокупности образуют «артериальное сердце», названное так по типу проходящей через него крови, правый желудочек и правое предсердие объединяются в «венозное сердце», названное по тому же принципу. Сокращение сердца называется… Младе́нец, грудной ребёнок — ребёнок в возрасте от рождения до года. Различают период новорожденности (первые 4 недели после рождения) и грудной возраст (от 4 недель до 1 года). Развитие грудного ребёнка оказывает решающее влияние на его дальнейшее умственное и физическое развитие. Его организм неустойчив ко внешним воздействиям, восприимчив к заболеваниям, поэтому ему необходим наиболее тщательный уход. Перкуссия (лат. percussio, нанесение ударов, разматывание) — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в простукивании определённых участков тела и анализе звуков, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию. Стридор (лат. stridor — шипение, свист; син. стридорозное дыхание) — свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Является важным симптомом значительной обструкции гортани или трахеи, которая может быть обусловлена попаданием в их просвет инородного тела (как правило, пищи), опухолью или другими состояниями, угрожающими жизни. Важнейшие характеристики стридора — высота, громкость и фаза дыхания, в которую он происходит. Эхокардиогра́фия (греч. ἠχώ — отголосок, эхо + καρδία — сердце + γράφω — писать, изображать) — метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов. Синдром дисперсии пигмента(PDS) — глазное заболевание, которое может привести к особой форме глаукомы, под названием пигментная глаукома. Первопричиной является то, что пигментные клетки начинают шелушиться и отделяться от поверхности радужной оболочки и плавать в водянистой влаге и со временем начинают забивать трабекулярную сеть, замедляя дренаж водянистой влаги через неё, что приводит к росту внутриглазного давления. При наличии PDS внутриглазное давление имеет тенденцию подскакивать время от… О́фисный синдро́м — сложный комплекс симптомов, включающий в себя нарушения, которые проявляются в различных органах и системах, и развивающийся у офисных служащих в связи с воздействием на них вредных факторов окружающей рабочей среды. Важную роль в нём занимает эмоциональное выгорание. Синдром пустого носа (СПН) — ситуация, когда внутренняя полость носа повреждена излишним хирургическим удалением носовых раковин (чаще всего нижних носовых раковин), т. н. «конхотомия» — частичная или полная резекция носовых раковин. Также иногда встречается в комбинации с резекцией латеральных стенок гайморовых пазух (т. н. «гайморотомия» — вскрытие гайморовых пазух), или вазотомией.Синдром широкой носовой полости в связи с полной или частичной резекцией носовой(-ых) раковины(-ин) до сих пор встречается… Лёгкие (лат. pulmones, др.-греч. πνεύμων) — органы воздушного дыхания у человека, всех млекопитающих, птиц, пресмыкающихся, большинства земноводных, а также у некоторых рыб (двоякодышащих, кистепёрых и многопёровых). Ме́дленные во́лны (синонимы: основной электрический ритм, базальный электрический ритм) — периодические изменения трансмембранного потенциала мембран мышечных клеток гладких мышц, представляющие собой сменяющиеся фазы деполяризации и реполяризации. Объём лёгких может быть измерен напрямую: это количество воздуха при вдохе после глубокого выдоха. Средняя ёмкость лёгкого взрослого мужчины может составлять до 6 литров воздуха, обычно 3—4 л, но только маленькая часть этого объема используется при нормальном дыхании. Нормальный дыхательный объём — это объём воздуха, проходящего через лёгкое во время спокойного вдоха и спокойного выдоха. Средний человек делает 16—20 вдохов в минуту. СИПА́П (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Гипервентиляция (от др.-греч. ὑπέρ — над, сверху + лат. ventilatio — проветривание) — интенсивное дыхание, которое превышает потребности организма в кислороде. Различают гипервентиляцию как симптом заболевания и гипервентиляцию в дайвинге (контролируемую и неконтролируемую). Также на основе гипервентиляции существуют специальные дыхательные техники. Синдром Пата́у (трисомия 13) — хромосомное заболевание человека, которое характеризуется наличием в клетках дополнительной хромосомы 13. Да́йвинг (англ. «diving» от англ. «to dive» — нырять) — это подводное плавание со специальным снаряжением. В английском языке, откуда было взято слово, англ. diving обозначает просто «ныряние» и используется для описания подводного плавания со снаряжением (англ. scuba diving) или без него (англ. free diving), водолазного дела (англ. hookah diving) и — без прилагательных — просто прыжков в воду. Фридайвинг (от англ. free — свободно и англ. dive — нырять) — подводное плавание с задержкой дыхания (апноэ). Эта самая ранняя форма подводного плавания до сих пор практикуется как в спортивных, так и в коммерческих целях. Непроходимость носослезного канала (также используются термины: «непроходимость слезных путей», «непроходимость слезоотводящих путей», «дакриоцистит новорожденного») — это состояние при котором имеется затруднение оттока слезы по своему естественному пути. Манёвр Вальсальвы (итал. manovra di Valsalva) — процедура для выравнивания давления во внутренних полостях черепа (синусах, внутренних ушах и т. д.) с давлением окружающей среды. Действия в ходе процедуры направлены на увеличение давления в горле, чтобы воздух мог пройти по евстахиевым трубам в полость среднего уха. Медия (лат. Tunica media) — средняя оболочка артериальных сосудов, представленная в основном гладкомышечными клетками. В связи с тем, что масса медии в сосудах несравнимо выше, чем всех остальных слоёв, принято считать, что показатели обмена веществ, определяемые в сосудистой стенке, отражают характер и интенсивность метаболизма сосудистых гладких мышц. Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Номенклатура медицинских услуг, утверждённая Приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 года № 1664н, определяет следующие виды ваготомий…

Дыхание пуэрильное


Дыхание пуэрильное – разновидность везикулярного дыхания. В основе пуэрильного дыхания также лежат колебания альвеол при дыхании, но так как альвеолярный слой у детей относительно тоньше, а бронхи относительно уже, к звуку колебаний альвеол примешивается больше звуков из бронхов. У детей до 3 лет везикулярное дыхание несколько выше по частоте (до 400-600 герц), жестче, чем у взрослых людей и слышно как на вдохе, так и на выдохе.

 

Спецпредложения

1.Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей в разные возрастные периоды. Особенности течения бронхо-легочной патологии у детей раннего возраста.

Билет №18

К моменту рождения ребенка морфологическое строение еще не­совершенно. Интен­сивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в тече­ние первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчи­вается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взросло­го. Особенностями их морфол. строения у детей первых лет жизни являются:

1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недо­статочным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуно­глобулина A (SIgA) и недостаточностью сурфактанта;

2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчат­кой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;

3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных пу­тей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носо­глоточное пространство малых размеров, короткие, уплощенные из-за недо­статочного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы уз­кие, нижний формируется только к 4 годам. Пещеристая ткань разви­вается к 8 —9 годам.

Придаточные полости носа. К рождению ребенка сформированы лишь гайморовы пазухи; лобная и решетчатая представляют со­бой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все придаточные полости носа развиваются к 12—15 годам.

Слезно-носовой канал. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное от­верстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение ин­фекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка. У детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу перво­го года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функ­ция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микробами, образуются очаги инфек­ции — аденоидит и хронический тонзиллит.

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняется высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV шейных позвонков ), и постепен­но опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V —VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эла­стической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 го­дам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформи­ровано. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу составляют хрящевые полу­кольца в раннем детстве, не имеющие замыкающей эластической пластинки и соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хря­щи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэто­му именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела. Бронхи, как и тра­хея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппа­рат которого формируется уже после рождения ребенка.

Из-за уве­личения толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммар­ная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75 % (у взрослого — на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыха­тельной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь заку­поривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфи­цированию легочной ткани. функцио­нальной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строе­ние. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев по­следнего постепенно формируются новые альвеолы, число которых у новоро­жденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4 —5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в лег­ком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало со­единительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Не­доразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эм­физемы, так и ателектазированию легочной ткани.

Склонность к ателекта­зу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверх­ностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофа­гами. Именно этот дефицит является причиной недостаточного расправления легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость. У ребенка она легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у ново­рожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и во­круг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции.В средостении помещается также вилочковая желе­за (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме посте­пенно уменьшается в течение первых двух лет жизни.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глу­бину вдоха Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверх­ностное дыхание новорожденного. Основными функц. физиологическими особенностями органов дыхания являются: поверхностный характер дыхания; физиологическая одышка (тахипноэ), нередко неправильный ритм дыхания; напряженность процессов га­зообмена и легкое возникновение дыхательной недостаточности.

1.Глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыха­тельного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. При крике объем дыхания увели­чивается в 2 —5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания мень­ше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше.

2.Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок, компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом орга­низм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3 — 5 мин) остановки ды­хания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислоро­да обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей.

3.Газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диф­фузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у малень­кого ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Частота дыхания ре­бенка новорожденного — 40 — 60 в 1 мин, годовалого — 30 —35, 5 — 6 лет —20 —25, 10 лет— 18 — 20, взрослого— 15 — 16 в 1 мин.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может ме­няться — до отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до года у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его по­верхностным характером; в возрасте 2 — 7 лет выслушивается пуэрильное (детское) дыхание, более отчетливое, с относительно более громким и длинным (1/2 от вдоха) выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых, — везикулярное.

Веду­щая роль в происхождении этого синдрома отводится дефициту сурфактанта — поверхностно-активного вещества, которое выстилает изнутри альвеолы и препятствует их коллапсу. Синтез сурфактанта изменяется у преждевремен­но родившихся детей, сказываются и различные неблагоприятные воздействия на плод, ведущие к гипоксии и расстройству гемодинамики в легких. Имеют­ся данные об участии простагландинов Е в патогенезе синдрома дыхательных расстройств. Эти биологически активные вещества опосредованно снижают синтез сурфактанта, оказывают вазопрессорный эффект на сосуды легких, препятствуют закрытию артериального протока и нормализации кровообра­щения в легких.

Что такое пуэрильное дыхание — БэбиБлог

Алиса Алиса 23 сентября 2017, 19:46

Фаринготонзиллит после ОРВИ

Здравствуйте, дочка 10 сентября заразилась от папы ОРВИ (я заболела 9 сентября, потом кстати пила антибиотики, начинался бронхит, но хрипов и температуры не было, в карте у меня: ОРЗ, трахеит). ОРВИ было без температуры, соплей, кашля не было толком, ну ….. Читать далее →

Наталья Наталья 7 августа 2013, 00:53

2 месяца 19 дней — аллерголог

Сходили мы с сыном в понедельник к аллергологу… У нас высыпания на коже (типа потнички), шелушится личико и ушки, а недавно в складочках (ручки, ножки, подмышки, пах, шея) появилась краснота и выделения. Сыпь у нас давно, в принципе… Я спрашивала у педиатра и в 1 месяц и в 2… но мне сказали, что это обычная потничка! Мол, не волнуйся, мамаша — у всех так, сейчас жарко. Купай в марганцовке. Мы на ИВ полностью с 1 месяца, примерно… так что аллергией… Читать далее →

Что значит везикулярное дыхание? :: SYL.ru

Над легкими здорового человека прослушиваются дыхательные шумы, которые называются везикулярным дыханием. Если послушать ухом шум, то он мягкий, непрерывный, равномерный, дующий, напоминающий звук «ф». Возникает этот тип дыхания в разветвлениях дыхательных ходов, где происходит многократное рассечение струи воздуха, а также в альвеолах при их наполнении и опорожнении.

Везикулярное дыхание прослушивается в обе фазы дыхания. На вдохе шум более продолжительный, громкий. Это связано с более сильным вдохом, сокращением мускулатуры, участвующей в дыхании, активным наполнением легких воздухом, колебанием и растяжением их стенок. На выдохе шум ослабевает, укорачивается. Из-за этого продолжительность вдоха длиннее в два раза, чем выдоха. Во время выдоха дыхательная мускулатура расслабляется, сужается голосовая щель, скорость воздушного потока падает.

Изменения везикулярного дыхания

Интенсивность дыхания

Интенсивность везикулярного дыхания зависит от следующих показателей:

  • Возраста, пола, типа конституции тела.
  • Общего состояния грудной клетки, ее способности обеспечивать воздушным потоком.
  • Проходимости дыхательной системы.
  • Состояния легочной ткани, эластичности альвеол.
  • Силы вентиляции легких.
  • Толщины грудной стенки, ПЖК, мышечного слоя.

Виды дыхания

Учитывая особенности организма, везикулярное дыхание делят на следующие виды:

  • Усиленное.
  • Нормальное.
  • Ослабленное.
  • Жесткое.
  • Пуэрильное, или мальчиковое.
  • Саккадированное.
Ослабленное везикулярное дыхание

Ослабленный тип

Под ослабленным везикулярным дыханием подразумевается уменьшение интенсивности выдохов и вдохов. Причем отношение вдоха к выдоху больше. Иногда это вызвано физиологическими причинами. Данное явление наблюдается при утолщении ПЖК или при наращивании мышечной массы грудного отдела. Также ослабленное дыхание возникает в местах, где более тонкий слой легочной ткани, а именно над верхушками легких и в нижних отделах.

Патологические изменения везикулярного дыхания наблюдаются в результате легочных, внелегочных или плевральных нарушений.

К внелегочным причинам относят:

  • затруднение поступления воздуха в альвеолы из-за сужения трахеи, гортани, снижение амплитуды колебаний стенок;
  • патологии дыхательных мышц, межреберная невралгия, переломы, травмы ребер, из-за которых нарушается дыхание.

К плевральным причинам, приводящим к ослаблению дыхания, относят скопление жидкости, воздуха в плевральной полости, утолщение плевральных листков.

Бывают ситуации, когда к ослаблению везикулярного дыхания приводят легочные причины. Изменения возникают в результате закупорки просвета бронхов при онкологии или попадании в дыхательную систему инородного тела. В результате этого развивается обструктивный ателектаз. Нередко ослабление дыхания вызывается эмфиземой легких, замещением легочной ткани.

Везикулярное дыхание

Усиление дыхания

Усиление везикулярного дыхания характеризуется увеличением интенсивности выдоха и вдоха без каких-либо изменений соотношений фаз дыхания.

При физиологическом усилении над обеими частями грудной клетки может наблюдаться чрезмерное расширение альвеол после физнагрузки. Также этот тип дыхания встречается у людей астенической конституции из-за тонкой грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается на здоровой половине при развитии одностороннего патологического процесса в виде пневмонии, пневматоракса, плеврита и других недугов.

Что значит везикулярное дыхание

Пуэрильный тип

Данный вид более громкий, но мягкий, нежного тембра. У пуэрильного дыхания продолжительность вдоха и выхода одинакова. Данная разновидность прослушивается у детей, подростков с тонкой грудной клеткой. Из-за этой особенности пуэрильный тип называют юношеским.

Жесткое дыхание

Громкое дыхание с удлиненным вдохом и выдохом появляется в результате сужения просвета бронхов или бронхиол, отека стенок дыхательной системы. Этот тип получил название жесткое везикулярное дыхание. При нем соотношение вдоха и выдоха составляет 5 к 4. Данный тип появляется из-за сужения просвета бронхов, наличия в них секрета, отека. Все это вызывает завихрение проходящей струи воздуха, в результате чего меняется тембр шума.

Жесткое дыхание прослушивается после бронхоэктатической болезни, пневмонии, пневмосклерозе с последующей деформацией бронхов.

Саккадированный тип

Другое название этого вида – прерывистый. Для него характерно неравномерный, прерывистый, толчкообразный вдох. Он возникает из-за неравномерного сокращения мышц. Шумы выслушиваются неравномерно над всей поверхностью дыхательных мышц при нарушениях центральной регуляции дыхания.

Саккадированное дыхание может быть вызвано наличием препятствий в бронхах, которые мешают проходить воздуху в альвеолы. В результате при выслушивании определяются изменения над пораженными участками. Саккадированный тип дыхания над верхушкой легкого может указывать на туберкулезный процесс.

Ослабленное везикулярное дыхание

Аускультация

Везикулярное дыхание выслушивается при помощи фонендоскопа в определенных точках левой и правой половины грудной клетки. Выслушивать сначала начинают спереди, с самой верхней части, начиная от подключичной и надключичной зон, постепенно смещаясь вниз на три сантиметра от прослушиваемых точек. В такой же последовательности слушаются легкие сзади. Для увеличения поверхности межлопаточного пространства больного просят скрестить руки, отведя лопатки от линии позвонка. Для удобства выслушивания подмышечной зоны руки поднимают вверх, разместив ладонями за голову.

Проводить аускультацию можно при любом положении обследуемого, но удобнее всего, если он займет сидячее положение с опущенными на коленях руками. Данная поза способствует полному расслаблению грудных мышц. Аускультировать больного можно в положении стоя, но при этом у него может наблюдаться головокружение при глубоких вдохах, о чем стоит заранее предупредить пациента.

Во время проведения прослушивания дыхательной системы сначала сравнивают шумы при вдохе, чтобы оценить их характер и продолжительность, громкость, а затем проводят сравнение шумов с теми, которые услышат с другой стороны в той же точке.

Выслушивание дыхания

В первую очередь смотрят на то, как человек дышит, каково само дыхание, которое выслушивается над легкими. Затем смотрят на наличие хрипов, других типов дыхания, прослушиваемых над гортанью, в области крупных бронхов. Во время аускультации возникают вопросы: а что значит везикулярное дыхание и как оно возникает?

Альвеолярный тип возникает в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. При заполнении всех альвеол на вдохе происходит последовательное перемещение воздуха. Суммация большого количества звуков при колебании стенок создает продолжительный мягкий шум, который прослушивается на протяжении всей дыхательной фазы, постепенно усиливаясь.

Во время прослушивания дыхания обязательно проводят сравнение звуков справа и слева. В норме они должны быть одинаковыми. При патологиях в одинаковых точках, выслушивая с разных сторон, доктор услышит шумы различной силы. При некоторых состояниях они могут быть ослабленными или усиленными, жесткими или другого вида с обеих сторон. Это связано с анатомическими особенностями строения грудного отдела, возрастом и другими причинами.

Избранные вопросы по пульмонологии детского возраста: Монография, страница 16

Аускультация. При выслушивании легких определяют шумы, обусловленные колебаниями альвеол, голосовых складок, дыхательных путей при  прохождении по ним воздуха.

В процессе  аускультации обращают внимание на вид дыхания, на соотношение дыхательных шумов с фазами вдоха и выдоха.

При выслушивании легких обращают внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание, побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитацию, шум трения плевры, исследуют феномен бронхофонии.

Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос, а побочные дыхательные шумы при глубоком дыхании через рот. При поверхностном дыхании ребенка аускультация легких может быть малоинформативной. Наиболее ценную информацию дает спокойное, глубокое дыхание пациента.

Везикулярное дыхание – основной дыхательный шум, выслушиваемый у здоровых детей, возникает в результате дрожания легочных альвеол. Громкое везикулярное дыхание называется пуэрильным (детским) и выслушивается у детей в возрасте от 6 мес. до 5-7 лет. Возникновение его объясняется узостью бронхов, значительным развитием интерстиция в легких,  малой длиной трахеи, усиленной  проводимостью стенок грудной клетки. После 7 лет у детей выслушивается везикулярное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается  до 6 мес. у здоровых детей, у детей старше 7 лет во время сна, и у детей с избыточным подкожножировым слоем на груди в любом возрасте.

При патологии   ослабленное везикулярное дыхание выслушивается в результате стеноза дыхательных путей, при попадании инородного тела в бронх, ателектазе легкого,  экссудативном плеврите, эмфиземе легких.

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается  над здоровыми участками легочной ткани, как компенсаторное явление при  инфильтрации другого легкого.

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека выслушивается бронхиальное  дыхание, как следствие вибрации воздуха в трахее и главных бронхах.

Во время вдоха голосовые складки расслаблены и колеблются более длительно, создавая тем самым условия для грубого тембра бронхиального дыхания. Выдох при бронхиальном дыхании слышен сильнее и продолжительнее чем вдох.

Уплотненная легочная ткань способствует лучшему проведению бронхиального шума и, следовательно, обширная инфильтрация легочной ткани является местом выслушивания этого дыхания при лобарной и сегментарной пневмонии, ателектазе легких, туберкулезном бронхоадените. Вариантом бронхиального дыхания является амфорическое дыхание, (пример: каверны легкого, мешотчатые бронхоэктазы), которое определяется по высокому тембру звука.

Переходным между везикулярным и бронхиальным дыханием  является так называемое жесткое дыхание, при котором выдох удлинен. Наиболее часто этот тип дыхания прослушивается при бронхитах. При бронхопневмонии, протекающей с гнойным и фибринозно-гнойным эндобронхитом, наблюдается сужение воздухоносных путей и выслушивается жесткое дыхание.

Ряд авторов выделяют еще несколько вариантов основных дыхательных шумов – это металлическое дыхание, стенотическое дыхание, везикулобронхиальное дыхание (пример: дыхание плачущего ребенка).

К побочным (добавочные) дыхательным шумам (ПДШ) относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы  прослушиваются при дыхании ребенка открытым или полуоткрытым ртом. Хрипы по их характеру бывают сухими и влажными.

Сухие хрипы возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжное звуковое явление. Сухие хрипы образуются в результате вихреподобных движений струи воздуха, проходящей через участки неравномерного сужения просвета бронхов и бронхиол, колебаний нитей вязкой слизи.Сухие хрипы выслушиваются и на вдохе и на выдохе.

По тембру звучания они бывают  свистящими или дискантными (причина: сужения мелких бронхов), жужжащими или басовыми (причина: вибрация слизи в крупных бронхах).

Сухие хрипы чаще всего носят диффузный характер, они изменчивы и непостоянны, составляют основу бронхообструктивного синдрома (пример, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, ХОБЛ).

Сухие хрипы при ларингитах и трахеитах однотонные (однокалиберные) и выслушиваются по всем легочным полям, их еще называют проводными хрипами.

Влажные хрипы возникают в бронхах различного калибра. В зависимости от этого различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. Влажные хрипы  бывают звонкими и незвонкими, множественными и единичными.

Звонкие влажные хрипы характеризуются ясностью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки, выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пример: бронхопневмония). Локально выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы над участками пневмонической инфильтрации. Крупнопузырчатые хрипы характерны для полостных образований, заполненных жидкостью (пример: каверны, бронхоэктазы, абсцессы, отек легкого).

Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, они чаще мелкопузырчатые и выслушиваются на фоне жесткого дыхания.

Влажные хрипы — это скопление экссудата в бронхах в отличие от крепитации,  когда жидкость  скапливается в альвеолах. Крепитация напоминает треск целлофана. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Крепитация выслушивается при крупозной (начальная стадия) и очаговой пневмонии. Крепитация как звуковой феномен отличается однообразностью, не меняется после кашля.

 Стойкая крепитация характерна для экзогенно-аллергического и идиопатического фиброзирующего  альвеолита (пример, синдром Хаммена-Рича).

Шум трения плевры – это хорошо известный симптом сухого плеврита. Представляет собой звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания, на ограниченном участке. Шум трения плевры сочетается с болевым синдромом, лучше выслушивается в местах наибольшей подвижности легких.

Бронхофония. Под бронхофонией  понимают проведение голоса больного на грудную клетку. Бронхофония является аускультативным эквивалентом голосового дрожания. В норме разговорная речь ясно не выслушивается. При уплотнении легкого происходит усиление речевой бронхофонии (пример:пневмония, туберкулез), при экссудативном плеврите бронхофония ослабляется.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о