Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фото: характеристика заболевания, симптомы и клиническая картина, как развивается и как лечить, осложнения и последствия – Оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия (ОПФ) — синдром каменного человека

Содержание

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая: фото, причины, симптомы, диагностика, лечение

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:

ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу — НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Генетическое исследование: показания и подготовка

В 2006 году исследовательская группа из Университета штата Пенсильвания открыла ген, мутация в котором приводит к этому заболеванию. Чтобы идентифицировать хромосомное местоположение для гена ФОП, консервативной связки всего генома, анализ проводился с помощью наблюдения за пятью семьями с самыми однозначными особенностями ФОП. Этот подход идентифицировал связку ФОП к хромосоме 2q23-24.

Генотерапия: В настоящее время идет работа над генными блокаторами мутации в гене ACVR1/ALK2.В декабре 2012 завершены с успехом опыты по лечению гетеротопической оссификации лабораторным мышам.Препарат показал свою действенность как в генетически обусловленной так и в посттравматической оссификации.

В течение 2013 года начнутся испытания препарата в первой фокус — группе пациентов ФОП. Золотой стандарт для всех исследований нового препарата — тройной слепой перекрестный метод с применением плацебо, но такие исследования будет достаточно трудно провести при ФОП, ввиду малого количества пациентов с болезнью в уже развитой стадии, неоднозначным патогенезом болезни, а также большой разницей в проявлениях обострений у пациентов.

Показанием к проведению данного молекулярно-генетического исследования является наличие вызывающих подозрение на фибродисплазию клинических признаков: поражение большого пальца ноги или оссификация соединительнотканных структур и мышц. Поэтому если какой-то из вышеперечисленных признаков был замечен, не нужно пытаться самостоятельно справиться с возникшей проблемой, в данной ситуации следует немедленно обратиться к врачу, чтобы тот провел необходимое обследование.

Подготовительного этапа, как такового, перед данным исследованием нет. Для анализа у пациента понадобится взять кровь. Сделать это будет нужно утром натощак, за сутки до сдачи крови больному нельзя употреблять спиртное. Через пять-семь дней будут готовы результаты анализа.

Если по данным исследования обнаружится мутация гена ACVR1, этого будет достаточно для того, чтобы поставить диагноз прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии. Поскольку лечения от данной патологии в настоящее время не существует, то все, что можно будет сделать при ее обнаружении, это заняться профилактикой рецидива.

В 2006 году исследовательская группа из Университета штата Пенсильвания открыла ген, мутация в котором приводит к этому заболеванию. Чтобы идентифицировать хромосомное местоположение для гена ФОП, консервативной связки всего генома, анализ проводился с помощью наблюдения за пятью семьями с самыми однозначными особенностями ФОП. Этот подход идентифицировал связку ФОП к хромосоме 2q23-24.

Генотерапия: В настоящее время идет работа над генными блокаторами мутации в гене ACVR1/ALK2.В декабре 2012 продолжаются опыты по лечению гетеротопической оссификации лабораторным мышам. Препарат показал свою действенность как в генетически обусловленной так и в посттравматической оссификации. Золотой стандарт для всех исследований нового препарата — тройной слепой перекрестный метод с применением плацебо, но такие исследования будет достаточно трудно провести при ФОП, ввиду малого количества пациентов с болезнью в уже развитой стадии, неоднозначным патогенезом болезни, а также большой разницей в проявлениях обострений у пациентов. Ввиду того, что фибродисплазия является чрезвычайно редким заболеванием, с разной тяжестью проявлений, экспериментальным методам лечения, предстоит пройти серьёзную оценку на предмет дозировки и продолжительности курса.

14 июля 2014 года начата фаза 2 клинических исследований на людях препарата «Паловаротен»http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02190747?term=NCT02190747{amp}amp;rank=1 Исследования проводятся в Сан — Франциско, Филадельфии и Париже.

Ссылки

  • [6] — сайт российской межрегиональной организации помощи пациентам с заболеванием фибродисплазия «Живущие с ФОП и их друзья»
  • The International FOP Association Международная ассоциация ФОП
  • [7]
  • Михалева Г. В., Сермягина И. Г., Геппе Н. А., Рябова Т. В. Клинические и рентгенологические проявления оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии у детей.

Симптомы заболевания

Характерными признаками ФОП считаются воспалительные процессы в мягких тканях и гетеротопическая оссификация. Вновь образующиеся кости практически не отличаются от уже имеющихся. Окостенение мягких тканей способствует развитию мышечной слабости, дистрофических нарушений и сращения суставов. Не выявлено факторов, под воздействием которых окостенение приобретает локальный характер либо распространяется по всему организму.

Симптомы ФОП представляют собой не только оссификацию мягких тканей, но и различные аномалии развития. Наиболее распространенными являются:

  • короткопалость стоп;
  • гипоплазия фаланг кистей;
  • клинодактилия пятого пальца; и
  • скривление шейного отдела позвоночника, которое можно увидеть на фото;
  • укорочение и расширение плечевых и бедренных костей.

Существует высокий риск развития тугоухости, аллопеции, гипогонадизма и отставания в физическом развитии. Практически у всех пациентов обнаруживаются признаки кривошеи, сколиоза и снижения подвижности суставов.

Заболевание обычно обнаруживается на стадии активной оссификации в скелетных тканях. Возникает она в детском или подростковом возрасте. Первые подозрения у врача могут появиться при обследовании 3-летнего ребенка, страдающего фибродисплазией. Врожденные же аномалии обнаруживаются в первые дни жизни.

В настоящее время наиболее важную роль играют генетические исследования. Основной находкой в этой области считается обнаружение мутации BMP4-гена и его РНК у 70% пациентов. ВМР-4 — белковое соединение, ответственное за формирование костных тканей и заживление переломов. Оно содержит гены, повреждение которых может привести к развитию фибродисплазии.

Оссифицирующая фибродисплазия (ФОП) по МКБ 10 имеет номер М61.1, возникает из-за генетических мутаций, в результате видоизменения гена ACVR1. Известны случаи, когда поражаются несколько членов семьи, которые находятся в кровном родстве, братья и сестры. Встречается передача заболевания от одного поколения к другому, от отцов к детям.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Данная патология носит название болезни «второго скелета». Прогрессирующую фибродисплазию провоцируют воспалительные процессы мышц, сухожилий, связок, мягких тканей, по истечении времени приводя к окостенению.

Не следует путать данное заболевание с фиброзной дисплазией, при котором происходит замещение здоровой ткани кости на включение костной трабекулы. Фиброзная дисплазия относится к разряду опухолевых состояний, но не является раковой опухолью. Часто происходит перерождение в доброкачественное новообразование, онкология встречается редко.

У новорожденного почти полностью определяется наличие заболевания, от которого одинаково страдают и девочки, и мальчики. Оно обнаруживается загнутым внутрь большим пальцем ноги и отсутствием сустава. Патология проявляется в первые 10 лет жизни больного, характеризуется внезапностью. Нижние конечности страдают в последнюю очередь.

Насколько быстро будет развиваться болезнь установить невозможно. Так как это зависит от количества полученных травм и перенесенных оперативных вмешательств.

Бывают случаи, когда врачи путают оссифицирующую фибродисплазию с онкологией, которая приводит к формированию костных образований. После их удаления происходит резкое усугубление ситуации и ускоренное развитие патологии.

Генетический аспект и будущее лечение

В настоящее время продолжается работа, которая направлена на получение генных блокаторов мутации гена ACVR1/ALK2. Весной 2011 года группа американских ученых из университета Томаса Джефферсона опубликовала свою научную работу, в которой было описано опробование изобретенного ими препарата retinoic acid, предназначенного для лечения гетороскопической оссификации, на лабораторных мышах. В ходе проведенных опытов препарат оказался действенным и в генетически обусловленной оссификации, и в посттравматической.

Согласно прогнозам, которые дают ведущие американские генетики, а точнее, по оценке профессора-генетика Виктора Маккьюзика, прежде чем начнется экспериментальное лечение человека, должно пройти не менее трех-пяти лет, посвященных кропотливым научным исследованиям.

Из-за того, что фибродисплазия встречается крайне редко, кроме того, она имеет проявления абсолютно разной степени тяжести, ожидаемые экспериментальные методы лечения должны будут пройти очень серьезную оценку в отношении их дозировки и длительности лечебного курса.

Как развивается

Оссифицирующая фибродисплазия развивается по стадиям:

  • На первой стадии образуется небольшой воспалительный очаг,
  • На второй стадии патология начинает прогрессировать, воспаление вовлекается в ткани, расположенные около воспаленного места,
  • На третьей стадии образуются бессосудистые уплотнения,
  • Далее формируется хрящеобразование,
  • Завершающей стадией является окостенение.

Фибродисплазия – очень тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности. Встречается данная патология очень редко – на 2 млн человек приходится один случай. Во всем мире насчитывается примерно 500 таких больных. Код по МКБ-10 – М85.0.

Прогрессирующая фибродисплазия – генетическая тяжелая патология, сопровождающаяся нарушением обменных процессов в мышечных тканях, связках и сухожилиях. Эта болезнь впервые была упомянута в 1692 г. французом Гаем Петимом. Наиболее полное описание было дано генетиком Виктором Маккьюзиком, в 70-х гг. Он и дал патологии конкретное название.

статьи:Причины, факторы рискаСтадии развитияСимптомыЛечение и прогноз

Болезнь Мюнхеймера иначе называется фибродисплазией (фото есть в данной статье) или оссифицирующим миозитом. Краткое описание – мышцы преобразуются в кость, вследствие чего человек утрачивает двигательную активность и превращается в статую. Болезнь имеет одну особенность – как ни стараться убрать очаги окостенения, они будут появляться снова, а область поражения – увеличиваться.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Лечению не поддаются даже небольшие ранки или ушибы. Постепенно на их месте формируются костные образования. За счет этого недуг называется «болезнью второго скелета».

Во время прогрессирования патологии происходит искривление и деформация конечностей, их фаланг, тазобедренного сустава, стоп и позвоночного столба. Фибродисплазия появляется после рождения, развивается в несколько стадий. Любые воспалительные процессы ускоряют прогрессирование болезни.

Это очень тяжелая патология, возникающая вследствие мутирования гена АСVR1. Он провоцирует развитие разных дефектов опорно-двигательного аппарата. На заболевание не влияют этнические, гендерические, расовые и географические факторы, а не оказывают воздействия генетические и экологические.

Причины появления

Что конкретно вызывает генную мутацию, пока неизвестно. Сейчас уже определено, патология может передаваться по наследству. В этом случае заболевание носит аутосомно-доминантный характер, и фибродисплазия будет появляться у всех новорожденных. Люди с фибродисплазией редко доживают до детородного возраста. Даже если это случается, то беременность для женщин смертельно опасна.

Часто у носителей мутировавшего АСVR1 заболевание не проявляется до определенного времени. Спровоцировать развитие патологии могут вакцинации, хирургические операции, травмы и вирусные заражения.

Развивается в несколько этапов. Сначала появляется небольшой участок воспаления. Затем болезнь начинает прогрессировать, и поражаются окружающие ткани. Образуется уплотнение без сосудов и формируется хрящ. Затем происходит его окостенение. Стадии на рентгеновских снимках:

  1. На начальной, инфильтрации, видно разрастание молодых тканей и образование вторичных деформаций в мышечных структурах. Изменения малозаметны.
  2. На второй стадии, фиброзной индурации, начинается рубцевание тканей, появляется атрофия мышц. На снимках эти изменения видны как легкие тени, которые напоминают костную мозоль.
  3. На третьей стадии ткани начинают костенеть. На снимках такие участки четко очерченные, хорошо видны крупные образования, сращенные с костями. Позвоночник схож с бамбуковой тростью, просматриваются анкилозы суставов.

Заболевание проявляется по-разному, в зависимости от стадии патологии, возраста и внешних факторов. После обострения недуга фибродисплазия может не проявляться длительное время, если не было травм. Однако чаще заболевание прогрессирует, больной теряет подвижность и оказывается на инвалидном кресле.

Затем образовываются контрактуры в коленных и локтевых суставах. Это еще больше ограничивает движения. Заболевание захватывает небольшие хрящи и суставы, участвующие в соединении ребер с позвоночным столбом. Период обострения предугадать невозможно и постепенно костенеют все мышечные структуры.

Болям в суставах пришел конец!

Узнайте про средство, которого нет в аптеках, но благодаря которому уже многие россияне излечились от болей в суставах и позвоночнике!Рассказывает известный врач

У новорожденных, страдающих прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией, происходят изменения скелета. Большие пальцы на ногах как будто разворачиваются внутрь и стараются врасти в конечность. Иногда данные фаланги отсутствуют. Заболевание может постепенно развиваться с детского возраста или проявиться неожиданно.

Патология сопровождается сильным воспалением в пораженных очагах, окостенением таких участков, при пальпации ощущается боль. Мягкие ткани ослабляют мышцы, что способствует появлению внутри суставов анкилозов. Кроме окостенения развиваются разные дефекты:

  • укороченный большой палец;
  • задержка в физическом развитии;
  • клинодактилия 5-го пальца;
  • искривление плеч;
  • короткопалые большие пальцы на нижних конечностях;
  • из-за наростов и отвердения тканей расширяются тазобедренные кости;
  • гипоплазия пальцев на всех конечностях;
  • сильная деформация шейных позвонков.

Первые симптомы – возникновение уплотнений на руках, шее, спине. Размер наростов варьируется от 3-х мм до 10 см. При прощупывании эти места очень болезненны, кожа может слегка покраснеть. Походка человека скованная и неуверенная. На лице не видно никаких эмоций. При появлении новых уплотнений каждый раз сокращается подвижность тела, нарастает чувствительность кожи.

Из-за деформации тканей, наростов и воспаления у больных нередко появляется облысение, глухота и склеротические патологии. К основным симптомам болезни Мюнхеймера относятся ограничения поворотов туловища, скованность движений и нарушение координации.

Диагностика

Диагностика включает в себя внешний осмотр, проведение рентгена, генетической консультации. До 10-12 лет можно обнаружить множественные уплотнения по всему телу. Иногда болезнь имеет аномальное развитие скелета – короткие изогнутые пальцы, широкие бедренные кости.

У людей старшего возраста наблюдается ограничение подвижности, очаги оссификации и искривление позвоночного столба. Иногда требуется гистологическое исследование пораженных областей, но делается оно редко, так как любое нарушение целостности кожного покрова вызывает появление новых уплотнений.

Лечение

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Еще не нашли лекарство от фибродисплазии. Однако есть средства, которые помогают облегчить состояние пациента. В начальной стадии недуга положительные результаты появляются после глюкокортикостероидов. Они несколько улучшают качество жизни, но к выздоровлению не приводят.

Проводятся исследования, как остановить мутирующий ген. В 2011 г. была создана РНК-молекула, способная уничтожать поврежденный ACVR1. При этом на эти же, но нормальные гены, не воздействует. Для эффективности метода проводились эксперименты на стволовых клетках из молочных зубов заболевших.

На сегодняшний день лучшей клиникой для лечения фибродисплазии является Пенсильванская лаборатория Маккея. Это учреждение – единственное в мире, специализирующееся на терапии фибродисплазии. В России похожие клиники есть в Москве, Иркутске и Казани.

Прогноз

На данный момент прогноз для людей с болезнью Мюнхеймера неблагоприятный. Продолжительность жизни может быть разной, но до детородного возраста люди доживают редко. Многое зависит от генетических модификаций и внешних факторов. Проявления заболевания постепенно нарастают, очаги поражения становятся крупнее и начинают сливаться, еще больше увеличиваясь.

Деформация позвоночного столба постепенно приводит к полной обездвиженности. Больные умирают в период от 25 до 40 лет. К летальному исходу приводит начавшаяся пневмония, нарушение дыхания и деформация внутренних органов. Были случаи, когда человек умирал от элементарного голода – из-за невозможности открыть рот.

Профилактика

Если соблюдать некоторые правила, то можно приостановить прогрессирования болезни. Больным нужно избегать простудных заболеваний, травм, перегревания или переохлаждения. Это все сможет немного приостановить болезнь и немного продлить жизнь. В этом же помогает и лечение глюкокортикостероидами.

Также для профилактики используется человеческий Интерферон лейкоцитарный. Он используется для длительного лечения. В этот период снижается количеств подкожных и мышечных инфильтратов. Дополнительно применяются этилендиаминтетрауксусная кислота и биофосфонаты.

Болезнь Мюнхеймера – очень редкое и опасное заболевание. Однако, несмотря на то, что лекарства против недуга еще не изобрели, надежда есть. Сейчас ставятся опыты над новой молекулой, способной уничтожить мутировавшие гены.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Немного истории

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия фоп

С годами процесс постепенно прогрессирует, а сама патология даёт о себе знать в первые десять лет жизни ребёнка, при этом выявляется мутация определённого гена. Фибродисплазия была известна очень давно и регистрировалась в XVII и XVIII веках.

Первое упоминание можно встретить в письме врача-француза, в 1692 году, однако первое подробное описание патологии было произведено в 1736 году. Сделал это врач Джон Фрек, который на протяжении довольно длительного времени наблюдал одного подростка. Болезнь получила название «миозит оссифицирующий прогрессирующий».

Современное название патология получила в 1970 годах. Изменил его ведущий сотрудник школы медицины и медицинской генетики. Тогда же стало понятно, что это врождённая наследственная патология, которая характеризуется прогрессирующим течением, нарушением функций опорно-двигательного аппарата, инвалидностью и смертью, преимущественно в детском или подростковом возрасте.

Фибродисплазия: причины, симптомы, диагностика и лечение

В основе заболевания лежит воспалительный процесс сухожилий, связок, фасций и других составляющих опорно-двигательного аппарата. В итоге наступает их кальцификация и окостенение. Вместо обычных противовоспалительных реакций организм начинает реагировать необычным явлением – начинают расти кости там, где их быть не должно.

Единственный в мире институт, который занимается только этим заболеванием – это лаборатория Маккея.

В этой статье мы расскажем вам о тяжелейшем инвалидизирующем заболевании, которое встречается очень редко — 1 человек на 2 млн населения. Всего в мире насчитывается около 500 больных этим недугом.

Он заключается в том, что мышцы больных постепенно превращаются в кость, а сам человек постепенно, по сути, становится статуей и утрачивает возможность двигаться. Название этого недуга — фибродисплазия.

Давайте узнаем, из-за чего развивается эта болезнь, кто ей подвержен и реально ли ее вылечить.

У новорожденных можно с 95% вероятностью определить ПОФ — большой палец ноги загнут внутрь и зачастую там отсутствует сустав. Обычно болезнь проявляет себя в течение первых 10 лет жизни ребенка и совершенно внезапно. У детей все начинается с шеи и постепенно спускается до нижних конечностей.

Скорость развития также невозможно установить точно, но чем больше травм получает больной и чем больше хирургических вмешательств происходит, тем быстрее развивается недуг.

Довольно часто ПОФ путают с раком и прочими болезнями, в результате которых могут развиться подобные костные образования. Врачи удаляют эти образования, но, к сожалению, это приводит к усугублению ситуации и ускорению развития фибродисплазии.

Причины

Что именно запускает мутацию на генном уровне, ученые пока не могут выяснить. На данный момент известно только то, что это наследственный недуг и передается аутосомно-доминантным путем.

Это значит, что у больного ПОВ 100% будут дети с точно такой же патологией. Однако люди с болезнью Мюнхеймера редко доживают до возраста, когда могут рожать детей.

А если и доживают, то женщинам смертельно опасно беременеть из-за изменений, происходящих в организме. Так что ПОФ является итогом индивидуальных генетических мутаций.

Только в 2006 году ученые выявили, мутация какого именно гена причастна к развитию фибродисплазии и сейчас проходят исследования, чтобы создать препарат, позволяющий лечить этот недуг.

Зачастую у носителей мутировавшего гена недуг никак не показывает себя до какого-то времени. Толчком к развитию могут послужить:

  • травмы,
  • вакцинации,
  • вирусное заражение,
  • хирургические вмешательства.

Симптоматика

Самыми очевидными симптомами болезни Мюнхеймера является окостенение мягких тканей, но кроме этого могут быть и другие дефекты, указывающие на возможное наличие недуга:

  1. короткий изогнутый внутрь большой палец стопы,
  2. дефекты в позвоночнике, особенно в шейном отделе,
  3. короткий большой палец на руках,
  4. возможно облысение, глухота, замедленное развитие,
  5. искривление или скос пятого пальца.

Достаточно часто ПОФ провоцирует развитие кривошеи, сколиоза и тугой подвижности костных сочленений.

Если вы заметили у ребенка подобные признаки недуга, то обратитесь к врачу. Доктор, если посчитает нужным, назначит генетическое исследование, в результате которого либо оправдаются подозрения на наличие генной мутации, либо нет.

Как мы уже упоминали выше, зачастую на ранней стадии фибродисплазии врачи ставят неверный диагноз, что в свою очередь только усугубляет развитие недуга. Обычно болезнь Мюнхеймера диагностируют в возрасте около 14 лет, когда все симптомы становятся явными.

Генетический анализ — единственный способ точно определить наличие изменений в ДНК.

К сожалению, пока болезнь Мюнхеймера считается неизлечимой. Однако американские ученые, проводя исследования, уже выявили, как мы говорили, ген ACVR1, при мутации которого происходит развитие недуга. Сейчас продолжается работа над генными блокаторами, которые должны остановить мутацию. Из-за того, что это заболевание очень редкое довольно сложно проводить исследования.

Чтобы проверить, насколько эффективен данный способ, были проведены проверки на стволовых клетках, которые были получены из молочных зубов больных фибродисплазией.

В клетках были измененные и нормальные копии ACVR1/ALK2 рецептор-белков.

В ходе опыта ученые выяснили, что созданная мРНК способна восстанавливать нормальный синтез белков такой же, как у здоровых людей, нейтрализовав мутировавший ген.

В этом видео рассказывается о том, каким образом проводятся эти анализы и как в принципе выявляются генетические заболевания.

Еще 10 лет назад было невозможно представить, что этот недуг излечим. Сейчас у страдающих болезнью второго скелета появилась надежда на здоровую и счастливую жизнь.

Конечно, предстоит еще большая работа, этот подход к лечению нужно опробовать на лабораторных мышах и только потом перейти к испытаниям на людях. Но, тем не менее, это уже большой шаг. Будем надеяться, что исследования закончатся успешно.

Оссифицирующая фибродисплазия начинает свое формирование еще в период внутриутробного развития, в результате изменения гена, расположенного во второй хромосоме. Из-за чего происходит мутация формы белка, отвечающего за развитие костной ткани.

Имеются пациенты, которые являются носителями гена, и при определенных обстоятельствах заболевание начинает прогрессировать. На скорость его проникновения оказывает воздействие активность гена. К провоцирующим факторам относятся:

  • Хирургические вмешательства,
  • Вакцинирование,
  • Травмирование кожного покрова,
  • Вирусная инфекция

Клиническая картина

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия проявляется с первых дней после рождения. Основной признак – это патология большого пальца ноги. При осмотре видно, что одна или несколько фаланг пальчика искривлены, а иногда здесь же не хватает сустава. Именно такой палец на 95% всех случаев и даёт возможность подозревать описываемую патологию.

Ещё одна особенность этого генетического заболевания – обострения. Самая распространённая картина этого периода – это появление под кожей уплотнений, которые можно прощупать руками. Они могут появиться практически на любом участке тела. На месте таких уплотнений постепенно появляются оссификаты, которые не поддаются никакому лечению.

Ещё один симптом – отёк мягких тканей головы, что часто бывает при травмах. Он может держаться на протяжении нескольких месяцев, не спадает и не поддаётся никакому лечению.

Некоторые путают это заболевание с раковыми опухолями и даже пытаются удалить эти шишки, однако это приводит к ещё более бурному росту «лишних» костей. Именно это приводит к инвалидизации пациента.

После исследования оссифицирующей фибродисплазии стало понятно, что некоторые ткани никогда не затрагиваются патологическими оссификатами. К таким мышцам можно отнести гладкую и сердечную мускулатуру. При этом сам процесс формирования таких костей не причиняет каких-то неприятных ощущений, хотя некоторые могут жаловаться на незначительные болевые ощущения и повышение температуры тела.

Консервативное лечение

На сегодняшний день известно не более 800 случаев прогрессирующей фибродисплазии, однако до сих пор не найдено ни действенной профилактики, ни эффективного метода лечения. Такая терапия, как удаление оссификатов, проводится довольно часто, однако на их месте в самый короткий срок появляются новые, ещё большие по размеру. Поэтому назвать оперативное лечение действенным здесь нельзя.

Что же касается консервативной терапии, то она проводится симптоматически.

Осложнения и последствия

Прогрессирующая фибродисплазия способна протекать молниеносно, ведет к опасным расстройствам опорно-двигательной системы, инвалидности и преждевременному смертельному исходу. Наблюдается зачастую в детском возрасте в качестве болезненных, похожих на остит, наростов, локализующихся в мягких тканях. Возникновение подобных новообразований бывает спровоцировано внутримышечными инъекциями, получениями закрытых травм, оперативным вмешательством.

Профилактика

Достаточно соблюдать определенных нетрудных предписаний, чтобы по максимуму купировать развитие рассматриваемой патологии:

  • требуется предотвратить контактирование с инфицированными ОРЗ, ОРВИ;
  • предупредить травматизм;
  • исключить переохлаждание и перегрев.

Естественно, гарантировать окончательное восстановление в такой ситуации нельзя, однако замедлить развитие болезни подобным методом возможно. Кроме того, в терапевтических целях допустимо использовать лейкоцитарный Интерферон для уменьшения числа подкожных и мышечных инфильтратов.

Прогноз подобного патологического процесса считается неблагоприятным, поскольку длительность жизни пациентов крайне разнообразна. Многие аспекты варьируются от провоцирующих факторов.

Фибродисплазия считается прогрессирующей оссифицирующей редкой генетической болезнью, которая вызвана мутацией гена ACVR1. Патологии характерны отклонения врожденного характера в структуре скелета. Они спровоцированы окостенением рубцовой ткани, мышц, сухожилий в определенных отделах. В результате прогрессирования заболевания у пациентов отмечаются сбои в опорно-двигательной системе. Действенная терапия, которая способна окончательно избавить от заболевания, отсутствует.

Существуют профилактические меры, помогающие притормозить прогрессирование недуга. Придерживаться этих мер крайне необходимо, так как любые инфекционные заболевания, различные, даже не особо значимые, травмы могут спровоцировать возникновение оссификатов на здоровых участках тела человека.

Для того чтобы не дать возможности недугу активно прогрессировать и разноситься по всему организму следует придерживается определённых правил, а именно:

  • не контактировать с пациентами, страдающими от острых респираторных вирусных инфекций;
  • избегать травмирования;
  • не перегреваться и не переохлаждаться.

К большому сожалению даже выполнение данных правил не даст 100 % гарантии на то, что недуг не начнёт прогрессировать, но, тем не менее, поможет притормозить этот процесс на некоторый период времени. Поимом этого определение недуга на ранних этапах поможет максимально быстро начать терапию с использованием медикаментозных препаратов, способных улучшить качество жизни и продлить её.

Данная патология является очень резко и быстро прогрессирующей. В связи с этим продолжительность жизни пациента напрямую зависит от активности недуга и влияния различных факторов на организм человека.

Зачастую таких пациентов ожидает неблагоприятный прогноз. На изучение этой проблемы выделяются огромные средства и учёные пытаются разработать лекарство для блокировки механизма возникновения костной ткани в несвойственных для этого местах.

Механизм развития и стадии

В прошлом данное заболевание в медицине имело название «болезнь второго скелета» или оссифицирующий миозит. Недавние исследования показали, что данные термины не совсем точно отражают патологические изменения, возникающие в организме при ФОП.

Это заболевание подвергается тщательному изучению в течение нескольких столетий. Первые сведения о пациентах с фибродисплазией появились в 17-м веке. Окостенение скелетных мышц начинается в первые дни жизни. Патологический процесс распространяется сверху вниз, на ранних стадиях поражая шейный и грудной отделы. Окостенение затрагивает даже жевательные мышцы, из-за чего пациенты умирают от истощения.

Скорость снижения двигательной активности не зависит от времени появления первых симптомов. Любой воспалительный процесс у человека, страдающего фибродисплазией, приводит к обострению и быстрому прогрессированию заболевания. Пораженные клетки проникают в мышечные ткани, ускоряя процессы их окостенения. В период дозревания фиброзные волокна образуют лишенные сосудов уплотнения. Превратившиеся в хрящи ткани вступают в процесс окостенения.

Фибродисплазия развивается в течение нескольких стадий:

  1. Началом патологического процесса считают возникновение локального воспаления. По мере развития заболевания оно охватывает окружающие первичный очаг ткани.
  2. На следующей стадии возникают бессосудистые уплотнения, после чего происходит образование хрящей.
  3. Последней стадией считается оссификация.

Болезнь Мюнхеймера может поражать различные отделы опорно-двигательного аппарата, окостенение в них происходит с разной скоростью. Патологические изменения, происходящие в организме при фибродисплазии, схожи с образованием костей у эмбриона. Основным отличием является отсутствие воспалительного процесса во втором случае.

Провоцирующие факторы

Причины, способствующие окостенению мягких тканей, не определены. Однако специалисты занимаются поиском ответа на этот вопрос. Каких-либо половых или расовых факторов, повышающих риск развития фибродисплазии, не обнаружено.

Плохая наследственность играет здесь не последнюю роль. Оссифицирующий миозит считается распространенным патологическим процессом, которому свойственна различная активность генов. В большинстве случаев заболевание обнаруживается лишь у одного из членов семьи, однако возможна его передача от родителей детям.

Что такое оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия: симптомы и лечение

3895 0

фибродисплазияФибродисплазия — заболевание, встречающееся крайне редко и характеризующееся постоянным окостеневанием мягкой скелетной ткани.

Это заболевание затрагивает соединительнотканные слои мышц, апоневрозы, фасции и сухожилия.

Фибродисплазия повсеместно ассоциируется со скелетными аномалиями врождённого характера.

Болезнь характерна вспышкообразными эпизодами напухания в мягких тканях, что влечет за собой их трансформацию в костную ткань.

Содержание статьи

Что известно о болезни?

Еще сравнительно недавно данная болезнь именовалась в учебной медицинской литературе как «оссифицирующий миозит», болезнь вторичного скелета.

Недавние исследования показали, что такое название не совсем отображает патогенетический исток, сущность болезни ПОФ (прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия).

Данное заболевание вызывает научный интерес уже не первое столетие: сведения о нём собираются с 1648 года, когда в специализированной литературе впервые была упомянута пациентка с окостенением.

Исходя из собранных с тех пор данных, полученных из клинических исследований больных, оссификация, т.е. окостенение скелетных мышц начинается практически сразу же после рождения, причём болезнь распространяется сверху вниз, в такой последовательности:

  • мышцы шеи и спины;
  • плечи;
  • бедра.

Болезнь проявляется даже на жевательных мышцах, есть сведения, что пациенты, страдающие их окостенением, умирали вследствие истощения.

Совершенно не важно, когда болезнь проявляется и выходит на пик развития, так как скорость регресса двигательной активности вследствие развития от этого не зависит.

Любое локальное воспаление у носителя фибродисплазии, вне зависимости от причины его появления, вполне вероятно повлечёт за собой начало и дальнейшее прогрессирование болезни.

Проникновение воспалённых клеток в мышечную ткань стимулирует и ускоряет воспалительную стадию нарушения.

В процессе же дозревания, фиброзная ткань участвует в процессе бессосудистого уплотнения, а, превратившись в хрящ, такая ткань уже поступает на стадию остеогенеза и, естественно, вовлекается в процесс характерного для него окостенения.

Стадии развития заболевания

Итак, можно выделить такие стадии прогресса заболевания:

фибродисплазия фото пациентов

На фото пациенты с диагнозом фибродисплазия

  • катализатор, первоначальное, небольшое локальное воспаление;
  • прогрессирование болезни и вовлечение в воспалительный процесс тканей вокруг места первого очага;
  • стадия бессосудистого уплотнения;
  • хрящеобразование;
  • стадия остеогенеза и окостенение.

Таким образом, проанализировав стадии патологии, можно утверждать, что разные участки, поражённые болезнью Мюнхеймера с разной скоростью проходят процесс окостенения.

Вместе с тем, несмотря на то, что такое костетворение схоже с процессами образования костей скелета у эмбриона, главное отличие в том, что в первичном скелетообразовании нет воспаления.

Тем не менее, исследователи сходятся на мысли, что эти отличия стоит считать условными, так как доподлинно они не подтверждены из-за того, что биопсия, т.е. взятие образца поражённых участков тела, у таких больных чревата расширением очага заболевания.

Причины заболевания

Факторы, которые способствуют развитию фибродисплазии до сих пор не выяснены, тем не менее, исследователи занимаются активным поиском ответа на этот вопрос.

Прежде всего, следует отметить, что исследователями не обнаружено никаких расовых, половых и географических моментов склонности к фибродисплазии. А вот генетическая предрасположенность имеет место, что и подтверждает статистика.

Каменная болезньЧастота врожденных дефектов составляет около 75%.

Оссифицирующий миозит рассматривается как всепроникающая болезнь, которой присуща разная степень активности гена.

В преобладающем количестве случаев болезнь бьет точечно, тем не менее, зафиксированы случаи, когда в пределах одной семьи поражены были сразу несколько членов, находящихся в кровном родстве: отец – дети, братья – сестры, и др.

Симптоматика и диагностирование

Два самых явных симптома фибродисплазии:

  • воспалительные нарушения в волокнах;
  • гетеротопическое костеобразование.

Закостенения бывают:

  • параартикулярные;
  • параоссальные;
  • травматические закостенения.

Такая новообразовавшаяся кость и остальная костная ткань в организме не имеют никаких различий.

Костетворение мягких тканей влечёт понижение мышечной силы, прогрессию нарушений дистрофического характера и развитие анкилозов вне суставов.

Нет чёткой схемы, при каких условиях окостенение затрагивает сравнительно небольшие участки, а когда оно заполоняет всё вокруг поражённой области.

Симптомами ПОФ могут послужить как окостенение мягких тканей, так и разнообразные дефекты в развитии.

Наиболее часты такие дефекты как:

  • короткопалость большого пальца стопы;
  • гипоплазия фаланг, короткий большой палец на кисти;
  • клинодактилия в пятом пальце, т.е. его искривленность, скос;
  • дефекты позвоночника в шейном отделе;
  • расширение и укорочение в шейках бедренных и плечевых костей;
  • также есть вероятность глухоты, облысения, гипогонадизма, задержки в развитии.

Нередко нарушение влечёт за собой развитие сколиоза, кривошеи и суставной тугоподвижности.Развитие кривошеи

Заболевание возможно диагностировать лишь после форсированного костеобразования в скелетных тканях, проявляющегося в детском возрасте, от рождения до 13-14 лет.

Наиболее часто болезнь диагностируется на втором с половиной году после начала заболевания. Тем не менее, врождённые аномалии, естественно, обращают на себя внимание сразу же после рождения.

Вовремя диагностировать данное заболевание, увы, практически невозможно. Причина позднего распознавания ПОФ связана, прежде всего, с тем, что врачам и исследователям крайне мало известна этимология патологий вроде аномалии большого пальца стопы.

Генетические исследования

На данном этапе исследования фибродисплазии наиболее важны открытия генетического характера.

Главная находка в этой области – выявление эволюционных изменений BMP4-гена и его РНК, среди клеток у 26 из 32х пациентов с фибродисплазией.

BMP4 — особенный регуляторный белок, формирующий зубы, кости и участвующий в регенерации переломов. У белка BMP4 есть также гены, мутации которых возможно и являются причиной нарушения.

Мутации геновТаким образом, даже в 21 веке доподлинно не известны гены ПОФ.

Можно предполагать, причём небезосновательно, что фибродисплазия, диагностированная у пациента, заложена на генетическом уровне.

Также есть вероятность того, что болезнь может быть вызвана сразу несколькими генами, действующими едино.

Как замедлить развитие болезни

В силу того, что причинный фактор развития фибродисплазии не известен, эффективное лечение болезни еще не разработано.

Тем не менее, уже можно выделить определённые препараты, которые замедляют прогресс заболевания.

Выделяется среди прочих препарат Интерферон-g.Интерферон-g

Достаточно долгая интерфероновая терапия стимулирует уменьшение мышечных и подкожных инфильтратов. Целесообразно также применение биофосфонатов и этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Что же касаемо вторичной профилактики процесса патологии, следует знать, что больным фибродисплазией стоит исключить все вмешательства хирургического характера, инъекции и минимизировать риск травм.

Клинические и рентгенологические проявления оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии у детей | #01/11

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП), оссифицирующий прогрессирующий миозит (ОПМ), болезнь Мюнхмайера, болезнь «второго скелета» — редкое, врожденное, инвалидизирующее заболевание с встречаемостью 1 на 2 млн человек.

Фибродисплазия характеризуется врожденной костной патологией и прогрессирующим гетеротопическим окостенением мышц, сухожилий, связок, апоневрозов [1, 2]. Нет расовой, половой или географической предрасположенности. Заболевание чаще возникает как результат спонтанной новой мутации. Наследственная передача — аутосомно-доминантная, возможен материнский мозаицизм.

В 2006 г. была обнаружена преимущественно одна и та же гетерозиготная мутация (c.617G>A; p.R206H) в глициновом и сериновом остатке (GS) области активации рецептора 1-го типа активина А (ACVR1)/активиноподобной киназы 2 (ALK2) рецептора 1-го типа костного морфогенетического протеина (КМП), расцененная как генетическая причина ФОП. Семь дополнительных мутаций были идентифицированы впоследствии в GS-области и области киназы ACVR1 у пациентов с «нетипичными» формами болезни [3, 4].

Мутация c.617G>A приводит к замене аргинина на гистидин в кодоне 206 (p.R206H). Структурное гомологичное моделирование белков предсказывает, что замена аминокислоты приводит к конформационным изменениям рецептора, что вызывает изменение его чувствительности и активности [3].

При ФОП предполагается активная выработка КМП-4 сверх порога, что объясняет избыточную оссификацию и эктопическое образование кости постнатально [4].

Врожденные фенотипы, вызванные ФОП-метаморфозом, включают ряд врожденных уродств (деформаций) и скелетных аномалий: деформированный большой палец ноги (основной диагностический признак болезни), дисплазию метафизов, короткие фаланги, короткие большие пальцы рук, синостозы — симфалангизм пальцев, сращение поверхностей шейных суставов, сращение реберно-позвоночных суставов, проксимальные медиальные берцовые остеохондромы, короткие широкие шейки плечевой кости, редкие волосы, глухоту и др. [1, 4, 5].

В отечественной литературе имеются единичные работы о развитии ФОП у детей преимущественно в школьном возрасте [6–8].

В данном сообщении мы представляем наиболее типичные клинические и рентгенологические проявления ФОП у 30 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, наблюдавшихся в клинике детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 1968–2010 гг. и два наблюдения с выявленным геном ФОП.

Дети поступали с жалобами на появление на голове мягких эластичных образований, которые постепенно распространялись вниз и уплотнялись. Начало болезни нередко сопровождалось недомоганием, субфебрилитетом, болезненностью очагов, постепенным их уплотнением, нарастанием общей скованности и контрактурами в области крупных суставов. Быстрота распространения процесса колебалась от 2–3 месяцев до 3–5 лет.

У отдельных пациентов наблюдали самопроизвольное исчезновение и/или рецидивы очагов, у других процесс неуклонно прогрессировал. Постепенно дети как бы окутывались костным панцирем, «вторым скелетом», становились малоподвижными, с трудом самостоятельно одевались, принимали пищу, меняли положение в пространстве и в итоге становились инвалидами, зависящими от помощи взрослых (рис. 1, 2). Дети дошкольного возраста могли отставать от сверстников в развитии, старшие были более замкнутыми, но неплохо успевали в школе.

Около половины детей имели типичный признак «классического» варианта ФОП: патологию первых пальцев стоп: укорочение, подвывихи, симфалангизм, монофалангизм и др.

На рентгенограммах обнаруживали внескелетные, костной плотности тени (оссификаты), как единичные, так и сливающиеся между собой в обширные конгломераты. Обычно определялись множественные линейные тени костной плотности с локализацией в мягких тканях конечностей и туловища. Нередко тени переплетались между собой наподобие ветвей дерева. Наиболее частой локализацией были боковые поверхности грудной клетки и внутренние поверхности плеч с образованием синостозов между собой в виде «моста» (рис. 3). У детей младшего возраста эта локализация была первичной. Нередкими были также единичные или множественные экзостозы.

Основные лабораторные параметры, включая общие и биохимические анализы крови и мочи (в т. ч. ферменты и показатели минерального обмена), уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез, оставались нормальными.

Лечение проводили кортикостероидными гормонами (преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг массы в сутки) короткими курсами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), внутривенным введением 5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА), 10% раствора Ксидифона внутрь и/или местно путем электрофореза или мази с Ксидифоном. В последние годы использовали бисфосфонаты нового поколения (динатрия памидронат или Аредиа, Бонефос, Бонвива и др.), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) и блокаторы мастоцитов (кромолин натрия).

Приводим представляющие интерес наблюдения двух пациентов, обследованных генетически в 2010 году.

Артем Т. в 14 лет обратился в клинику в июне 2010 года.

Беременность у матери протекала нормально, но в конце появились отеки ног, А/Д — 150/100 мм рт. ст, прибавка веса 10 кг. Из-за запрокидывания головки ребенка проведено кесарево сечение (12-часовой безводный период). Вес при рождении 3200 граммов, длина 53 см, окружность головки 36 см. Рос и развивался удовлетворительно. Сидит с 6 месяцев, начал ходить с 10 месяцев, первый зуб прорезался в 4 месяца. Вес в один год 11 кг, речь с 1 года 3 месяцев. Грудное вскармливание 2 месяца, далее искусственное, диагностирована анемия легкой степени.

На все прививки, кроме реакции Манту, отмечали подъем температуры до 39–40 °C. При проведении АКДС распухала ягодица (как «стеклянная»).

Перенесенные болезни до школы — ветряная оспа, мононуклеоз, позже — ОРВИ.

В два года поставлен диагноз врожденная вальгусная деформация больших пальцев стоп, сделана операция выправления подвывиха первого пальца левой ноги (вставлена спица).

В 5 лет — диагноз болезнь Пертеса, экзостозная болезнь.

В 6 лет сделана операция по удалению «наростов» (экзостозов) с обеих сторон на задней поверхности коленных суставов. Но возник рецидив, и появились новые очаги спереди.

В 9 лет из-за ушиба (падение с велосипеда) стала плохо сгибаться в колене левая нога, стал прихрамывать.

С 11 лет выявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.

В 14 лет (апрель 2010 г.) появилось уплотнение на шее слева. На операции в кивательной мышце выявлен тяж хрящевой плотности. Материал биопсии консультирован в РОНЦ АМН РФ: данных за опухоль нет.

Консультирован в ЦИТО в мае 2010 г., установлены экзостозы и ограничение движений в левой кивательной мышце.

УЗИ левой кивательной мышцы (21.05.2010) — в средних ее отделах определяется участок измененной структуры, захватывающий всю толщу мышцы на протяжении 5,2 см с уплотнением, понижением эхогенности, не имеющий характерной волокнистой структуры; выше и ниже в мышечной ткани есть участки гиперэхогенных мышечных включений (послеоперационные изменения на фоне специфического миозита). Справа — аналогичные включения.

УЗИ передней поверхности правого бедра — на уровне верхней трети — оссификат (2,8 × 0,3 см толщины), в мягких тканях спины справа, на уровне нижних грудных позвонков — оссификат, аналогичный по структуре.

По завершении обследования и очной консультации в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в мае 2010 года заподозрен прогрессирующий оссифицирующий миозит.

На консультации генетика установлен диагноз — «фибродисплазия прогрессирующая оссифицирующая с аутосомно-доминантным типом наследования в родословной «de novo». В фенотипе — уплотнение мышц в области шеи, спины, правого бедра, с 9 лет костно-хрящевые экзостозы в верхней трети большеберцовой кости и нижней трети левого бедра, врожденная аномалия первых пальцев кистей и стоп (укорочение, тугоподвижность в межфаланговых суставах), укорочение и расширение шейки бедренных костей.

В клинике детских болезней обследован амбулаторно (15–17.06.2010 г.).

При осмотре мальчик хорошего роста, повышенного питания (рост 160 см, вес 60 кг). Жалуется на затруднение при поворотах шеи и наклонах туловища вперед. Ощущает неловкость в спине и тазе при ходьбе и ощупывании, прихрамывает на правую ногу.

Кожа чистая со следами загара. Укорочение больших пальцев стоп и кистей с подвывихом на ногах — halux valgus (рис. 4). На шее в области левой кивательной мышцы уплотнение с рубцом в центре. Поворот влево затруднен. Наклон туловища вперед лишь до горизонтального уровня. Справа на передней поверхности бедра — уплотнение в толще мышцы. На спине справа на уровне 6-го грудного позвонка определяется костный тяж длиной около 5–7 см, вне связи с позвоночником. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости без патологии.

На R-грамме стоп: справа — вальгусная деформация первого пальца, основная фаланга значительно укорочена, утолщена, смещена латерально (подвывих). Слева — деформация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца (после операции). Суставная щель неравномерно сужена (рис. 4).

На рентгенограмме тазобедренных суставов с захватом 2/3 бедренных костей — головки бедренных костей уплощены, левая смещена латерально. Слева крыша вертлужной впадины скошена. Утолщение кортикального слоя в бедренных костях. В проекции шейки и верхней половины диафиза бедренной кости слева в мягких тканях определяются тени костной плотности. Справа — единичные тени в проекции шейки бедренной кости (рис. 5).

На рентгенограммах кистей соотношение костей не нарушено. Отмечается метаэпифизарный остеопороз. Пястные кости укорочены. Слева основная фаланга первого пальца укорочена, гипоплазия эпифиза. Средние фаланги V пальцев с искривленностью.

ЭхоКГ (17.06.2010 г). Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Давление в легочной артерии в норме. По передней стенке правого желудочка минимальное расхождение листков перикарда в диастолу 1,3–1,5 мм. МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка. Удлинен евстахиев клапан.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Поздняя стадия. Врожденные аномалии больших пальцев стоп: укорочение и утолщение основных фаланг с подвывихом (Halux valgus) и кистей (укорочение пястных костей и основной фаланги первого пальца слева с гипоплазией эпифиза. Искривление средних фаланг V пальцев). Костно-хрящевые экзостозы слева на уровне нижней и верхней третей бедренной кости. Укорочение и расширение шейки бедренных костей. Множественные внескелетные костные образования (оссификаты) в толще мышц спины, бедер, шеи.

МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка, удлинение евстахиевого клапана. Двусторонняя нейросенсорная туго­ухость.

В лаборатории ДНК-диагностики: найдена мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Заключение. Ребенок наблюдался длительно с диагнозами врожденной вальгусной деформации больших пальцев стоп, экзостозной болезни, болезни Пертеса, подозрением на опухоль шеи с биопсией измененного участка кивательной мышцы; получал все прививки и вакцинации, несмотря на высокую лихорадку на каждое введение вакцин, не соблюдал необходимого щадящего двигательного режима, многократно травмировался, подвергался многочисленным лучевым исследованиям, операциям и лишь через 14 лет диагноз ФОП верифицирован и подтвержден генетически.

В настоящее время ему рекомендованы щадящий двигательный режим, отвод от всех внутримышечных инъекций, манипуляций в области нижней челюсти, профилактика ОРВИ (Арбидол, санация полости носа — промывание морской водой, капли — Маример, вакцинация при эпидемии гриппа подкожно или интраназально), плавание в бассейне с морской водой или в море, применение преднизолона (2 мг/кг 5–7 дней) и бисфосфонатов (Аредиа) при возникновении новых оссификатов, оформление инвалидности и динамическое наблюдение в специализированном стационаре.

Второй пациент — Алеша О. под наблюдением клиники с 1 года 3 месяцев.

В анамнезе: мать 27 лет, здорова, отец 39 лет, страдает бронхиальной астмой, алкогольной зависимостью. На 18-й неделе беременности мать перенесла грипп, в последующем из-за непропорционального развития головки была госпитализирована в отделение патологии беременности. Роды в срок, физиологические. Вес ребенка 2530 г, длина — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8–9. Закричал сразу. Кормление грудью 8 месяцев, отмечалась гипогалактия. С раннего детства отмечено «плохое» держание головки в положении на животе, в 3 месяца — массаж из-за гипертонуса мышц шеи. Сидит с 7 месяцев, ходит с 12 месяцев, зубы с 5 месяцев.

В возрасте 5 месяцев упал с дивана без последствий. Позже в 12 месяцев повторное падение, ударился лбом. На месте ушиба возник отек размером с куриное яйцо. Получал гидрокортизон, примочки местно с эффектом.

При рентгенографии и томографии выявлена врожденная аномалия С1–С2 — деформация тел позвонков в виде платиспондилии, незаращение на уровне задних отделов (spina difida posterior), гипоплазия зубовидного отростка С2.

При ЭхоКГ размеры камер сердца выше возрастной нормы (мальчик повышенного питания: вес в 1 год 2 месяца 15 кг). Дополнительная хорда в левом желудочке.

При первичном осмотре ребенок хорошего физического развития, повышенного питания, мобилен, общителен. Имеется «скованность» и приподнятость в плечевом поясе, напряженность и уплотнение мышц шеи, ограничение в поворотах головы и наклоне назад. Движения в суставах конечностей не ограничены, деформаций нет. Приседает, ходит, бегает свободно. Кожные покровы и слизистые чистые. Зубы 10/8. По внутренним органам — без патологии, выявлена гипоспадия.

Имеются диагностические признаки классической формы ФОП — укороченные с подвывихом большие пальцы стоп (рис. 6), а также врожденная патология шейных позвонков и гипоспадия.

Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Генетическое обследование выявило наличие мутации Arg206His в гене ACVR1, характерное для классического варианта ФОП.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Ранняя стадия. Начальная фаза болезни. Рецидивирующие опухолеподобные образования на голове и в области шеи. Хрящеподобные элементы в виде продольных эластичных тяжей (теней на рентгенограммах) в мягких тканях надплечий и вдоль позвоночника. Врожденные костные аномалии: укорочение больших пальцев стоп. Недоразвитие зубовидного отростка 2-го шейного позвонка. Платиспондилия и незаращение задних отделов тел С1–С2. Гипоспадия. Мутация Arg206 His в гене ACVR1».

Ребенок наблюдается в течение года. Заболевание не прогрессирует (рис. 7). Периодически на голове при легких травмах возникают эластичные «опухоли», быстро исчезающие при применении мази с Ксидифоном. Дан отвод от всех внутримышечных прививок и вакцинаций. Рекомендован охранительный двигательный домашний режим. При падениях и образовании мягких опухолей на голове — мазь с Ксидифоном, внутрь НПВП, антилейкотриены. Динамическое наблюдение в клинике для коррекции терапии. Оформление инвалидности детства.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о недостаточном знакомстве с ФОП врачей различных специальностей — педиатров, хирургов, ортопедов, что приводит к длительной верификации диагноза, ненужным вмешательствам и травмам мягких тканей (операции, биопсии, внутримышечное введение лекарств, вакцинации).

Обобщая литературные и собственные данные, следует считать для диагноза главным наличие врожденной патологии больших пальцев стоп (нередко в сочетании с патологией пальцев кистей) и внескелетные оссификаты. У детей дошкольного возраста, как правило, они возникают на шее, плечевом поясе и постепенно распространяются вниз. У старших детей оссификаты могут появляться в любых участках мягких тканей (мышцах, сухожилиях и др.), чаще вследствие травм любого генеза или на фоне гриппа и ОРВИ. При подозрении на ФОП необходим поиск мутаций в гене ACVR1.

К сожалению, прогноз болезни неудовлетворительный. Очень важно соблюдать все профилактические меры для избежания любых травм мягких тканей и проводить профилактику ОРВИ и гриппа, которые могут ускорить прогрессирование болезни и спровоцировать легочно-сердечную недостаточность.

В настоящее время содружеством ученых активно разрабатываются и апробируются (в эксперименте и на животных) препараты, обладающие способностью блокировать мутации в гене ACVR1, что позволит преду­предить или прервать гетерогенную оссификацию и улучшить состояние пациентов.

Литература

  1. Mc Kusick V. A. Heritable Disorders in Connective Tissue. St. Louis C. V. Mosby (pub) (4 th ed.), 1972.
  2. Kaplan F. S., Le Merrer M., Glaser D. L., Pignolo R. J., Goldsby R. E., Kitterman J. A., Groppe J., Shore E. M. Fibrodysplasia ossificans progressiva // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008, 22: 191–205.
  3. Shore E. M., Xu M., Feidman G. J. еt al. A recurrent mutation in the BMP type 1 receptor ACVR1 causes inherited and sporadic fibrodisplasia ossificans progressive // Nature Genetics. 2006, 38: 525–527.
  4. Koster B., Pauli R. M., Reardon W., Zaidi S., Zasloff M., Morhart R., Mundios S., Groppe J., Shore E. M. Classic and atypical fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) phenotypes are caused by mutations in the bone morphogenetic protein (BMP) type I receptor ACVR1 // Hum Mutat. 2009, 303: 79–90.
  5. Kaplan F. S., Glaser D. L., Shore E. M., Deimengian G. K., Gupta R., Delai P., Morhart R., Smith R., Le Merrer M., Rogers J. G., Connor M., Kitterman J. A. The phenotype of fibrodysplasia ossificans progressiva // Clin Rev Bone Miner Metab. 2005, 3–4: 183–188.
  6. Борисова Т. С., Рябова Т. В., Иванова К. В. К вопросу о прогрессирующем оссифицирующем дерматомиозите у детей // Вестн. дерматол. и венерол. 1966, № 12, 15–19.
  7. Ложбанидзе Т. Б., Антелава О. А., Никишина И. П. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия // РМЖ. 2005, № 8: 560–564.
  8. Рябова Т. В., Баяндина Г. Н., Утюшева М. Г., Геппе Н. А. и др. Прогрессирующий оссифицирующий полимиозит у детей. В кн.: Сложный больной в практике педиатра-ревматолога. М.: МИА. 2008. С. 86–104.
Т. В. Рябова, кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Михалева
И. Г. Сермягина

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Рис. 5. Пациент Артем Т. 14 лет. Рентгенограмма тазобедренных суставов

Рис. 7. Ребенок Алеша О. в возрасте 1,5 лет

 

Купить номер с этой статьей в pdf

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая, симптомы болезни Мюнхеймера

Фибродисплазия

Фибродисплазия или болезнь Мюнхеймера (от лат. fibro – волокно, dis – расстройство, нарушение, plasis – строение, структура и os, ossis – кость, facio – делать; окостенение) – это патологическое состояние организма, среди всего населения планеты встречается очень редко, характерной чертой данного заболевания является перерождение мягкой скелетной ткани в костную.

Участки окостеневания формируются в месте повреждения мышечной ткани во время удара или ушиба, гематомы. Относится к группе редких болезней, частота заболеваемости 1:2000000. На данный момент известно всего лишь около 600 человек, которые страдают данной патологией. В связи с тем, что данная болезнь встречается довольно редко, ученым не предоставляется хорошая возможность изучить заболевания достаточно подробно.

Историческая справка

Впервые про оссифицирующую прогрессирующую фибродисплазию было упомянуто в 1648 году, когда один из докторов описал этот феномен, так как у него было так называемая «окаменевшая» пациентка. Более детально болезнь была описана уже в 1869 году немецким врачом, он не обнаружил связь между половыми признаками и расовой принадлежностью пациента, а также этнической предрасположенностью.

Патология начинает развиваться в детском возрасте, прогрессировать фибродисплазия продолжает в возрасте от 3-х до 4-х лет. Также ученым известны случаи, когда болезнь начала себя проявлять в трехмесячном возрасте.

Клинические проявления фибродисплазии

На данный момент существует только два клинических проявления, после которых можно поставить диагноз оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия. К ним относят: аномалия развития большого пальца, которая наблюдается с рождения ребенка и прогрессирующие гетеротопические окостенения на разнообразных участках тела.

Маленькие пациенты с оссифицирующей фибродисплазией практически ничем не выделяются среди здоровых детей, отличием являются только аномалия большого пальца, которую можно наблюдать у всех детей с данным диагнозом. В течение первых 10 лет жизни ребенка у него начинают развиваться отек мягких тканей, который по своей структуре очень болезненный и воспален. Позже именно этот процесс подвергает трансформации мягкие ткани, перерождая их в гетеротопические кости. Впоследствии именно гетеротопические кости начинают замещать соединительную ткань, а также скелетные мышцы, что в свою очередь приводит к формированию так называемого «второго» скелета, и в конечном итоге человек может быть полностью обездвижен.
Пациенты с диагнозом фибродисплазияХирургическим путем нельзя удалить гетеротопические кости, так как это приводит большей травматизации близлежащих тканей с последующим развитием новых участков окостенения. Сначала заболевание начинает поражать отделы позвоночника, после переключается на участки черепа и остальные области тела. Но есть мышечные структуры, которые не поддаются влиянию фибродисплазии, к таким структурам следует отнести: сердечную мышцу, диафрагму и язык.

Костные участки формируются поэтапно и впоследствии наносят необратимый вред здоровью человека. Пациенты с данной патологией в возрасте 30-ти лет уже вынуждены передвигаться на инвалидной коляске, и выполнять повседневные дела при помощи своих родных и близких. Быстрая потеря в весе может привести к обездвиженности в области суставов, а также в результате образования костной ткани на стенках грудной клетки приводит к развитию сердечной недостаточности. Такие пациенты живут примерно до 40-ка лет. Умирают они в основном от синдрома грудной недостаточности.

Причины развития заболевания

Причина, по которой развивается данное заболевание, до сих пор точно не установлена. Ученые выяснили, что данная патология передается по наследству, а именно аутосомно-доминантным путем. Имеется в виду, что пациент с фибродисплазией в 100 процентах случаев будет иметь потомство с такой же патологией.
Фибродисплазия мутировавший генУченые подтвердили, что во время блокировки мутировавшего гена, возможно притормозить развитие неизлечимого заболевания. Обычно люди с фибродисплазией не доживают до репродуктивного возраста, и поэтому у них не рождаются дети, а также в виду наличия патологии просто не могут иметь детей. Женщинам с фибродисплазией очень тяжело решиться на рождение ребенка, поскольку роды могут быть для них смертельными. Есть пациенты, которые являются только носителями данного гена и при воздействии определенных факторов болезнь может прогрессировать. К таким факторам следует отнести:

  • травмирование кожных покровов;
  • оперативное вмешательство;
  • введение вакцины в организм человека;
  • воздействие вирусных инфекций.

Диагностика фибродисплазии

Очень часто специалисты не могут поставить правильный диагноз. Поскольку не все специалисты обращают внимание на активно формирующиеся отеки мягких тканей в области шеи и головы, а также верхней части спины, наличие аномально развитого большого пальца ноги. Очень редко только по одним клиническим проявлением можно диагностировать болезнь, обычно для этого нужно пройти рентгенографию, на которой будут обнаружены участки окостенения. Фибродисплазию чаще всего путают с саркомой мягких тканей, лимфедемой или агрессивным фиброматозом. При проведении диагностики у маленьких детей часто проводятся ненужные анализы, а именно биопсия, которая дополнительно травмирует мягкие ткани и приводит к образованию окостеневших участков.

Стадии окостенения на рентгеновских снимках

При помощи рентгенографии можно определить стадию окостенения у пациента, они делятся на:

  1. Первая стадия (инфильтрация) характеризуется разрастанием молодой дегенеративной ткани, и образования вторичных дегенеративных изменений в мышечных структурах. На рентгеновских снимках эти изменения малозаметны.
  2. Вторая стадия или фиброзная индурация. Происходит рубцевание молодой ткани и развивается вторичная атрофия мышечных структур. На рентгеновских снимках можно увидеть нежные тени, напоминающие собой костную мозоль.
  3. Третья стадия или собственно окостенение. Это формирование собственно костной ткани на участках повреждения мягких тканей. На рентгеновских снимках видно очень четко участки с окостенением, а именно определяются крупные участки окостенения в мышечных тканях, которые срощены с костями, позвоночный столб похож на бамбуковую трость, и определяются анкилозы суставов.

Дополнительные аномалии развития скелета

Помимо больших пальцев аномальному развитию подвергается шейный отдел позвоночника. Жесткость в области шеи являются ранним диагностическим признаком фибродисплазии у пациентов. Дополнительно специалисты отмечают такие патологии: изогнутые, и в тоже время короткие пальцы, а также широкие кости бедер. Аномалии развития бедренных костей определяются на генетическом уровне.

Аномалии развития скелета при фибродисплазии

Факторы развития фибродисплазии

Оссифицирующая фибродисплазия очень редкое заболевание, встречается с частотой 1:2000000. Было установлено что географические, гендерические, расовые и этнические факторы не влияют на развитие заболевания. Чаще всего оссифицирующая фибродисплазия развивается из-за самопроизвольной мутации в генах. На дальнейшее развитие заболевания влияют экологические и генетические факторы. При проведении исследования на близнецах было обнаружено, что под воздействием разных факторов окружающей среды фибродисплазия развивалась по-разному.

Стадии развития оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии

Выделяют несколько стадий развития процесса окостенения:

  1. Развитие небольшого участка воспалительного процесса, который ограничен в размерах.
  2. Прогрессирование болезни и задействование в воспалительный процесс близлежащих тканей.
  3. Образование бессосудистого уплотнения.
  4. Формирование хряща.
  5. Собственно окостенение.

Поэтапное развитие болезни

Развитие фибродисплазии

В зависимости от стадии, возраста и воздействия внешних факторов болезнь может вести себя по-разному. После завершения стадии обострения на протяжении определённого промежутка времени, если пациент не подвергался травмированию, фибродисплазия может не проявлять себя. Но обычно она активно прогрессирует, и в результате человек быстро теряет свою подвижность и становится прикованным к инвалидному креслу. Сначала формируются контрактуры в области локтевых и коленных суставов, что в свою очередь начинает ограничивать человека в движении. Далее подвергаются поражению более мелкие суставы и хрящи, которые соединяют ребра с позвоночником. Период, когда начинается стадия обострение заболевания невозможно предугадать, поскольку процесс дисплазии обычно запускает иммунная система. Практически все мышечные структуры организма подвержены окостенению.

Лечение оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии

Современная медицина еще не изобрела лекарство, которое лечило бы фибродисплазию. Но и методы по облегчению состояния больного значительных результатов не приносят. При первых проявлениях заболевания положительная динамика наблюдается во время использования глюкокортикостероидов, тем самым уменьшая проявления болезни и улучшая качество жизни пациента, но к полному выздоровлению не приводит. Полностью избавиться от костных наростов при помощи глюкокортикостероидов не представляется возможным.

Период обострения болезни начинается очень резко, даже спонтанно, и также неожиданно заканчивается, оставляя за собой костное образование. В современном мире тратится очень большое количество времени и средств на изучение данной патологии, целью данных исследований является улучшение качество жизни и состояния здоровья таких пациентов. Было проведено исследование на лабораторных мышах, при использовании лекарственного препарата было установлено, что он помогает бороться с признаками фибродисплазия вызванной как мутировавшим геном, так и травмами. На людях, к сожалению, эти испытания не проводились, потому что невозможно найти достаточное количество пациентов с фибродисплазией для проведения клинических испытаний. В виду отсутствия пациентов, данный лекарственный препарат будет находиться на стадии разработки еще длительное время.
Но в 2014 вроде удалось собрать необходимое количество пациентов для клинических испытаний лекарственного препарата «Паловаротен», испытания проводятся сразу в нескольких городах – Париж, Филадельфия и Сан-Франциско.

Среди клиник по лечению оссифицирующей прогрессирующей фибродисплазии самой лучшей считается лаборатория Маккея при Пенсильванском Федеральном Университете, которой руководит доктор медицинских наук Фредерик Каплан. Это единственная в мире лаборатория, которая специализируется на изучение феномена фибродисплазии.
В России также можно провести диагностические процедуры относительно фибродисплазии, которые проводятся в медико-генетическом научном центре РАМН в Москве по ул. Москворечье д. 1. В НИИ Ревматологии профессор Никишина И.П. и в ММА имени Сеченова профессор Голованова Н.Ю. (Москва) проводят терапевтическое лечение, а также в Иркутском государственном медицинском университете доктор медицинских наук Калягин А.Н. (Иркутск) и в Казанской Государственной Медицинской Академии доктор медицинских наук Мальцев С.В. (Казань).

Профилактические мероприятия для улучшения качества жизни у больных с фибродисплазией

При соблюдении некоторых простых правил можно избежать быстрого прогрессирования болезни. Для этого необходимо избегать больных с ОРВИ, травмирования тканей, перегревания, а также переохлаждения организма. Это не гарантирует полную защиту от прогрессирования болезни, но приостановит ее на некоторое время. Своевременная диагностика и правильная постановка диагноза позволяет начать раннюю терапии глюкокортикостероидами, и тем самым продлить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни.

Также в профилактических целях можно использовать Интерферон человеческий лейкоцитарный. Во время длительной терапии интерфероном понижается количество мышечных и подкожных инфильтратов. Также возможно использование биофосфонатов и этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Прогноз

К сожалению, исход данного заболевания является не очень благоприятным для пациента. Продолжительность жизни таких пациентов очень разнообразна. Все зависит от воздействия внешних факторов и генетических модификаций.

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия | Антелава О.А., Лобжанидзе Т.Б., Никишина И.П., Фёдоров Е.С., Бельская Е.А., Хитров А.Н.

Как известно, процессы костеобразования в мягких тканях могут являться следствием различных причин и приводить к разнообразным нарушениям опорно–двигательного аппарата человека.

Различают две формы оссифицирующего миозита [1–3]. Наиболее изученным является травматический миозит (локальные травматические, параоссальные и параартикулярные окостенения, развившиеся в результате хронической или однократной травматизации). Второй, более редкой, формой является прогрессирующая оссифицирующая фибродистрофия (ПОФ), которую в литературе можно встретить под названиями: прогрессирующий оссифицирующий миозит, болезнь Мюнхмайера или опухоль Стернера [1–8].
Первое упоминание об этом заболевании относится к 1648 году, когда Patin описал «окостеневшую» пациентку [7].
Прогрессирующая оссифицирующая фибродистрофия – редкая нозологическая форма, характеризующаяся рецидивирующими болезненными эпизодами припухлости мягких тканей, ведущими к гетеротопической минерализации через стадию эндохондрального процесса, иными словами, превращением соединительной ткани межмышечных прослоек, сухожилий и связочного аппарата в костную ткань, ассоциирующаяся с множественными врожденными скелетными аномалиями [1–8]. Представленная ниже публикация касается последней формы.
Этиология ПОФ до настоящего времени остается неизученной. Тем не менее концепция влияния врожденной патологии на сегодняшний день остается ведущей [1,3–9]. Уже с 60–х годов прошлого века обсуждается роль врожденного извращения остеогенеза – так называемого «оссифицирующего диатеза». Предполагается, что это эмбриогенетическая аномалия, сопровождающаяся нарушением костеобразовательной функции межмышечной соединительной ткани вследствие недостаточного дифференцирования мезенхимы (т.е., аномальное свойство соединительной ткани вырабатывать костную ткань) [8]. В пользу данной теории свидетельствует как развитие дебюта этого заболевания в детском возрасте, так и повышение частоты различных врожденных дефектов среди больных ПОФ (микродактилия первых пальцев кистей и стоп, аномалии развития позвоночника, гипогонадизм, глухота; может наблюдаться отсутствие мочек уха или резцов) [1–4,7,8]. В последнее время получены убедительные данные в пользу генетической теории. По мнению Mahboubi S., ПОФ является генетическим заболеванием, наследуемым доминантно с вариабельной экспрессией и полной пенетрантностью [14]. Предполагается, что определенный ген, с которым связывается патогенез заболевания, ответственен за гиперпродукцию морфогенного белка кости (bone morphogenetic protein–4) в клетках оссификатов и в лимфатических клетках больных [9–11,14–15]. Некоторыми учеными выдвигается гипотеза о вирусной этиологии ПОФ [12]. Гаусманова–Петрусевич И. считает ПОФ одной из форм универсального кальциноза [16].
Также высказываются предположения в пользу воспалительной природы заболевания или его эндокринном (в частности, поражение надпочечников [7] и паращитовидных желез) происхождении, что сомнительно в связи с безуспешностью как удаления паращитовидных желез [8], так и лечения глюкокортикоидами.
ПОФ чаще болеют дети в возрасте от 3 до 4 лет [2,7,8], хотя известны случаи дебюта болезни в возрасте до 3 месяцев. По мнению Логачева К.Д., ПОФ является исключительно патологией детского возраста, и указания на возможность заболевания после 20 лет следует оценивать, как неправильно собранный анамнез [8].
По мнению зарубежных ученых, распространенность ПОФ составляет около 1 на 2 млн. человек; не отмечается половой, расовой и этнической предрасположенности [14].
Клиническая картина. Заболевание чаще всего начинается появлением припухлости тканей в области шеи, спины или плечевого пояса, появляется отечность, нередко болезненность, местная гиперемия, гипертермия и лихорадка. Плотность пораженного очага сначала увеличивается, а затем постепенно спадает и сопровождается затвердением мышцы [1–8]. Следует отметить, что не все уплотненные очаги в дальнейшем оссифицируются [3].
Характерно волнообразное течение болезни, интервалы между обострениями могут быть достаточно велики. Вместе с тем заболевание неуклонно прогрессирует, захватывая все большую территорию опорно–двигательного аппарата, что превращает больных в «окаменевших людей». Наиболее подвергнуты окостенению места прикрепления мышц к костям, в меньшей степени – их центральные отделы [1–4,6–8]. Часто поражаются поверхностно лежащие мышцы, главным образом задней поверхности туловища и конечностей. Практически всеми авторами отмечается тенденция к образованию стойких сгибательных контрактур [1–3,6–8], мышечных атрофий, ограничения подвижности позвоночника, при поражении грудинно–ключично–сосцевидной мышцы – развитие кривошеи [3]. При прогрессировании болезни может нарушаться жевание, и, как следствие, питание; наблюдается деформация грудной клетки, что приводит к развитию частых рестриктивных легочных заболеваний, пневмоний. Оссификаты могут образовываться почти во всех тканях и органах тела человека: в рубцово–измененной коже, в скелетной мускулатуре, в сухожилиях, в жировой клетчатке, в связках и суставной капсуле [1–4,6–8].
Характерен внешний вид больного: походка скованная, голова наклонена несколько кпереди, лицо амимично, мышцы шеи имеют вид натянутых тяжей, резко ограничены движения во всех отделах позвоночника. Как упоминалось выше, могут обращать на себя внимание аномалии развития скелета: микродактилия, вальгусное отклонение первых пальцев стоп [3,4,7].
Относительно поражения внутренних органов литературные данные скудны и противоречивы. Не описано появление оссификатов в мышцах языка, мягкого неба, глотки, диафрагмы, сфинктеров, сердца и в гладкой мускулатуре [1,8]. Некоторые авторы отмечали патологию эндокринных желез, яичников, атрофию яичек, поражение надпочечников и щитовидной железы [1].
Таким образом, появление первого очага окостенения открывает долгий и неуклонный процесс превращения соединительной ткани в костную и, по–видимому, чем раньше он начинается, тем быстрее происходит его развитие [1].
Достоверных сведений о прекращении или медикаментозном купировании процесса нет [1,6–8].
Мюнхмайер и Николадони различают три стадии развития окостенения [1,8]:
I стадия инфильтрации – разрастание молодой дегенеративной ткани и вторичные дегенеративные изменения в мышцах. Рентгенологически эти изменения не определяются, а гистологическое обследование выявляет воспалительное изменения в межмышечной соединительной ткани с ее отеком, круглоклеточной инфильтрацией и появлением кистоподобных образований.
II стадия фиброзной индурации соединительной ткани, ее рубцевание со вторичной атрофией мышечной ткани. Рентгенологически обнаруживаются «нежные» тени типа костной мозоли.
III стадия – окостенения: образование костной ткани в местах поражения мягких тканей, что отчетливо проявляется на рентгенограммах интенсивными тенями.
Следует заметить, что все стадии могут определяться одновременно в разных отделах скелета [1,8].
Патоморфологическая картина свидетельствует, что по своему строению вновь образованная кость ничем не отличается от нормальной. Очаги костной ткани постепенно увеличиваются, сливаются между собой, принимая ветвистую форму с губчатым веществом в глубине и компактным в поверхностных отделах кости. В более старых костных образованиях среди балок появляется костный мозг [1].
Различают два типа костной метаплазии. Первый – это тип непосредственной метаплазии: разрыхление соединительной ткани, увеличение числа ядер; обызвествление волокон соединительной ткани и переход клеток непосредственно через хондроидную ткань в костные тельца. Возможен активный процесс клеточной пролиферации, способствующий образованию кости, без появления или с появлением типичных остеобластов. Второй тип характерен образованием хряща: сплавившиеся волокна соединительной ткани переходят в хрящ или сначала в хондроидную ткань, а затем образуется хрящ, который в дальнейшем превращается в кость [1].
Рентгенологическая картина обычно представлена двумя или тремя формами, описанными выше: тени свободные, еще не костной интенсивности, костные оформленные образования, не связанные с костями скелета и, наконец, экзостозы. Рентгенологическая картина зависит от фазы патологического процесса: вначале видны тени фиброзно уплотненных соединительных прослоек мыщц, позднее появляются участки костной плотности и, наконец, в дальнейшем определяются детали костной структуры [1].
При компьютерной томографии визуализируется кальцификация гетеротопической кости, которая продвигается от наружнего края образующегося узла в центр [4].
Радиоизотопное исследование показывает активный миозит, проявляющийся как интенсивное околокостное накопление изотопов в остро поврежденных мышечных тканях [4].
При патологоанатомическом исследовании определяется атрофия скелетных мышц и замещение их фиброзной тканью, окостенение мышц, связок, сухожилий, апоневрозов, образование экзостов, гиперостозов, утолщение костей с разрыхлением губчатого вещества эпифизов при отсутствии изменений в суставах [1].
При лабораторном обследовании могут выявляться признаки метаболического ацидоза, анемии. Острофазового ответа, выраженной воспалительной реакции или нарушения кальциевого баланса обычно не регистрируется [1,2].
Дифференциальный диагноз на начальных стадиях болезни проводят с другими гетеротопическими окостенениями, правильная интерпретация которых представляет исключительную важность как в прогностическом, так и терапевтическом отношении. Дифференциальный диагноз проводят с универсальным кальцинозом, паразитарными инвазиями (цистицеркозом и т.д.), новообразованиями (часто с остеосаркомой), дефицитом витамина Д, постинъекционными гранулемами [1–4,6–8].
Лечение. Операционное удаление оссификатов считается не только бессмысленным, но и противопоказанным, поскольку возможна провокация еще большего распространения площади патологического процесса [1]. Эффективность глюкокортикоидов не доказана [1,8].
Наиболее широкое применение находит этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) [18–19], которая способна образовывать комплексные соединения с различными катионами и ионами кальция. 5% раствор ЭДТА разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы, вводят со скоростью 8–12 капель в минуту. Взрослым и детям старше 10 лет вводят по 10 мл 5% раствора ЭДТА, разведенных в 200 мл растворителя, детям до 10 лет по 5 мл 5% раствора ЭДТА, разведенных в 100 мл растворителя. Курс лечения состоит из 15 инъекций: вводят циклами по 5 дней с 7–и дневными перерывами (всего 3 на курс). Курсы лечения повторяют через 4–6 мес. Во время лечения необходимо следить за содержанием кальция и фосфора в крови и суточной моче. Диета в период лечения должна содержать уменьшенное количество кальция. При введении препарата в вену иногда ощущается жжение, которое может распространяться по всему телу и сохраняться в течение 1–2 часов после окончания вливания. При быстром введении физиологические механизмы не успевают устранить понижение уровня кальция в сыворотке, и может развиться острая тетания (в этих случаях необходимо прекратить введение препарата). ЭДТА противопоказана при гемофилии, пониженной свертываемости крови, гипокалиемии, заболеваниях почек и печени [18,19]. Для лечения оссифицирующего миозита также применяются бисфосфонаты (2% ксидифон), йодистый калий, витамины группы В, С, А, биостимуляторы. При этом следует избегать применения внутримышечных инъекций, которые могут спровоцировать образование новых очагов оссификации.
На фоне проведения физиотерапевтических процедур, которые наиболее эффективны на ранних этапах возникновения оссификатов, отмечается положительная динамика. В задачу физиотерапии входит обезболивающее и рассасывающее действие [20]. Применяется:
1. Калий–йод электрофорез на область мышцы поперечно через день – продольно, сила тока и количество процедур по возрасту (на 15–16 лет около 10–15 процедур).
2. УЗ на область пораженной мышцы импульсный или непрерывный режим, подвижно, по ходу оссификата, параметры (время и количество процедур), ежедневно или через день.
3. Соллюкс на область пораженной мышцы, время и количество процедур по возрасту (1–2 раз в день, ежедневно).
4. Йодо–бромные ванны (35–37°С), 10–15 мин., радоновые (1,5–2,0 кБк/л, t 34–35°С, 12–15 мин.), сульфидные (0,1–0,2 г/л t 35–37°С, 10 мин., через день) – для взрослых.
5. ЛФК с осторожностью: в ранней стадии образования оссификата – иммобилизация конечности 2–3 недели, затем ЛФК активная – ежедневно, но не до возникновения болевых ощущений.
ПОФ является противопоказанием к проведению ЭП–УВЧ, парафиновых аппликаций, массажа.
Следует отметить, что тактика ведения пациентов и выбор физиотерапевтических методов лечения индивидуальны для каждого больного.
На сегодняшний день, к сожалению, эффективного способа предотвратить прогрессирование заболевания и профилактических мер не существует [1–4,6–8].
Как это ни печально, прогноз при прогрессирующем оссифицирующем миозите считается безнадежным. Продолжительность жизни больных различна. В качестве наиболее частых причин летального исхода выступает легочная инфекция на фоне гиповентиляции вследствие поражения межреберных мышц. Описаны случаи смертельного исхода из–за истощения, обусловленного окостенением жевательной и глотательной мускулатуры [1,6–8]. Однако, известны примеры спонтанного регресса изменений и вопреки общепринятому мнению, Wheeless C.R. считает, что со временем объем гетеротопической кости может уменьшаться [4].
Поскольку ПОФ относится к числу крайне редких заболеваний, описание каждого нового наблюдения может служить дополнением к имеющимся сведениям.
Ниже приведены данные из историй болезни наших пациенток. Первая находилась на стационарном лечении на кафедре ревматологии ФППО ММА имени И.М. Сеченова, а вторая наблюдается в детском отделении ГУ Института ревматологии РАМН.

Больная М., 16 лет, поступила на кафедру ревматологии ФППО имени И.М. Сеченова 28.02.03 г. с жалобами на ограничение движений в левом локтевом, левом коленном и голеностопном суставах, а также во всех отделах позвоночника.
Из анамнеза: болеет с 6,5 летного возраста, когда появилась припухлость в центральной части подчелюстной области, первоначально мягкой консистенции. Исключалось новообразование, при пункционной биопсии лимфатичекого узла патологии не выявлено. Спустя 2–3 месяца стала отмечать уплотнение в мышцах шеи каменистой плотности, появились болезненность при ее движении и ограничение подвижности. Проводился курс антибиотиками и антигистаминными препаратами – без эффекта. С 1992 года регулярное наблюдение в клинике детских болезней ММА имени И.М. Сеченова, где диагностирован «оссифицирующий миозит». Обращало на себя внимание некоторое отставание от сверстников в физическом развитии, отмечалось резкое уплотнение грудино–ключично–сосцевидных, шейных, трапециевидных мышц, а также в мышцах подчелюстной области с ограничением движении и болезненностью. Со стороны внутренних органов патологии не выявлялось. Анализы крови (включая иммунологические) и мочи – без особенностей. С момента постановки диагноза постоянно проводилось лечение ксидифоном 2%, витаминотерапия. Первоначально отмечался положительный эффект вышеуказанной терапии, однако заболевание медленно неуклонно прогрессировало (уменьшался объем движений в суставах шеи, плечевого пояса, позвоночника). В 2000 г. выявлен гипогонадизм, нарушение менструального цикла. Госпитализирована для динамического обследования.
При поступлении: Общий вид больной представлен на рисунке 1. Сознание ясное. Слизистые без особенностей. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Обращает на себя внимание недоразвитие молочных желез, сухость и сморщивание сосков, аномалии развития – микродактилия кистей (рис. 2) и стоп (рис. 3 а,б). Нарушение осанки: голова наклонена кпереди и влево, сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника; сглаженность шейного и поясничного лордоза. Напряжение грудино–ключично–сосцевидных мышц, двуглавой мышцы слева, мышц предплечья слева. Уплотнение мышц спины, околопупочной области, плечевого пояса, в мягких тканях пальпируются плотные, безболезненные, неподвижные образования. Сгибательные контрактуры левых коленного и локтевого суставов; ограничение их объема движений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из–под реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Менструальный цикл не регулярен. Со стороны 12 пар ЧМН – без грубой неврологической симптоматики.
Общий, биохимические и иммунологические анализы крови, анализы мочи – в пределах нормы.
ЭКГ и УЗИ внутренных органов – без особенностей.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника (рис 4 а,б): аномалия развития второго остистого отростка, анкилоз дуго–отросточных сочленений на уровне С5–С6, подозрение С2–С3, ретролистез С2 и С4; грудной клетки: остеопороз ребер, ключиц, дугообразный правосторонний сколиоз, на фоне 4–го межреберья по среднеключичной линии слева определяется дополнительная тень неправильной формы известковой плотности; плечевых суставов (рис. 5 а,б) – в мягких тканях левого плечевого сустава – множественные тени обызвествлений различной величины, формы и плотности, околосуставной остеопороз, на фоне плечевых головок (особенно левой) имеются тени кальцинатов. На рентгенограммах коленных суставов (рис. 6): слева в мягких тканях вблизи мыщелков бедренных костей определяется дополнительная тень неправильной формы костной плотности, размерами 5,6х0,6 см; локтевых суставов (рис. 7 а,б) слева в мягких тканях в области локтевой ямки определяются дополнительные тени линейной формы, известковой плотности, экзостоз дистального отдела левой плечевой кости.
ЭхоКГ: Внутренние размеры камер сердца не увеличены. В области передней митральной створки на границе с аортальной стенкой крупный очаг (кальциноза?) 1,35х0,8 см. В передней створке и передней хорде – очаги уплотнений, сливающиеся в массивное утолщение створки. В МЖП со стороны ПЖ мелкий очажок высокой Эхо–плотности (в средней части МЖП). Аорта не дилатирована, ее створки подвижны, без явных изменений. Трикуспидальные створки тонкие. В перикардиальной полости жидкости нет. Допплер ЭхоКГ: незначительная трикуспидальная регургитация (+1–0), других изменений кровотока не обнаружено. Дд/Дс=4,1/2,7, ЛП=2,0, Ао=3,1, ЗСЛЖ=0,8, МЖП=0,8, ФВ=68%, Д=34%, ЧСС=103 в мин.
На основании анамнестических данных и данных клинико–рентгенологического обследования поставлен диагноз: Прогрессирующий оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи, спины, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей. Малые аномалии развития (микродактилия). Анкилоз дугоотросточных сочленений на уровне С5–С6.

Больная И. 9 лет. Госпитализирована в детское отделение ГУ Института ревматологии РАМН 14 марта 2003 г. с жалобами на резкое ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника с вынужденным положением головы – формирование мышечной кривошеи, сгибательную контрактуру в левом локтевом суставе за счет резкого уплотнения мышц, периодическое появление плотных, обширных (10–20 см), слабоболезненных образований в мышцах шеи туловища, левой верхней конечности. Из анамнеза: больна с марта 2002 г. (возраст – 8 лет), когда внезапно утром появилось опухание в левой шейной области и левом надплечье. Указанные уплотнения были практически безболезнены, кожа над ними минимально гиперемирована. До того за 1 мес. отмечалась травма с гематомой в затылочной области. В марте 2002 г. (накануне развития заболевания) сделана реакция Манту, оказавшаяся положительной. Лечилась по м/ж с диагнозом «миозит», проводился курс антибиотикотерапии парентерально с небольшим положительным эффектом. В связи с недостаточной эффективностью проводимого лечения 29.03.02 выполнена биопсия мышечной ткани (первоначально – пункционная, затем – с иссечением тканей в паравертебральной области слева), на основании гистологического исследования поставлен диагноз: эмбриональная рабдомиосаркома. Было проведено лечение по протоколу «СWS–96», включавшего 9 курсов полихимиотерапии (с увеличением доз после 3–го курса) + лучевая терапия. После 1–го курса отмечено исчезновение опухания, однако в дальнейшем на фоне проводимой терапии периодически отмечалось появление мигрирующих уплотненных опуханий мышечной ткани без четких границ, впоследствии значительно уменьшающихся в размерах: в поясничной области слева, надлопаточной области справа, области XII ребра, задней поверхности шеи справа, большой грудной мышцы слева с резкими функциональными нарушениями в поясничной области. В декабре 2002 г. сформировалась мышечная кривошея, в январе 2003 г. внезапно сформировалась сгибательная контрактура левого локтевого сустава. На рентгенограммах органов грудной клетки и левой верхней конечности периостальных и деструктивных изменений не выявлено. Ребенок был направлен в НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, где была исключена онкологическая патология. При обследовании в декабре 2002 г. впервые выявлен HBs–антиген и повышение трансаминаз, что дало основание диагностировать вирусный гепатит В. В феврале 2003 г. консультировалась медицинским генетиком – обсуждалась одна из форм мембранной патологии, что впоследствии не нашло подтверждения.
При поступлении: обращено внимание на некоторое отставание в физическом развитии. Высыпаний на коже нет. Легкие и сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из–под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Лимфаденопатии нет.
Отмечается уплотнение в мышцах шеи слева с формированием порочной установки головы и резким ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника (левосторонняя кривошея), уплотнение в мышцах–сгибателях левого плеча, мышечная сгибательная контрактура левого локтевого сустава, мышцы–сгибатели левого плеча при пальпации плотные, безболезненные.
Общий и иммунологический анализ крови без патологических отклонений. В биохимическом анализе крови повышение трансаминаз: АСТ – 68 Ед/л (норма 8–38 Ед/л), АЛТ–90 Ед/л (норма – 8–30 Ед/л).
Эхо–КГ: размеры камер сердца нормальные. Митральный клапан – створки тонкие, пролапса нет, регургитации нет; в основании задней створки в области фиброзного кольца ЭХО–сигнал более плотный (малая аномалия?). Другие клапаны в норме. Перикард – ЭХО–сигнал широкий. Заключение: без существенной патологии.
Рентгенограмма верхней половины туловища (тело наклонено влево): мягкие ткани шейного отдела позвоночника неравномерно уплотнены, больше справа. Определяются тени известковой плотности в правой подмышечной области на фоне легочной ткани, а также формируются слева. Некоторая гипотрофия диафрагмы правой плечевой кости.
Морфологическое исследование биоптата мышцы: материал представлен фрагментом скелетной мышцы. Мышечные волокна расположены небольшими группами, разделенными широкими полями соединительной ткани. Среди нежных коллагеновых волокон видны фрагменты фасции, клетчатки. Имеется большое количество молодых фибробластов и скудное – лимфоцитов и плазматических клеток. Видны сосуды артериального типа с утолщенными, склерозированными стенками. Заключение: Склероз перимизия скелетной мышцы. Описанные изменения могут встречаться при мультифокальном склерозе.
На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторного, инструментального и морфологического исследований поставлен диагноз: Оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи, спины, плечевого пояса и верхних конечностей. Острый вирусный гепатит В.
Подобрана терапия, включавшая ксидифон и нимесулид в возрастной дозировке. В процессе катамнестического наблюдения на подобранной терапии отмечена небольшая положительная динамика в виде расширения объема движений в шейном отделе позвоночника, левом локтевом суставе, заметно улучшилось общее состояние. В то же время в июле 2003 г. после временной отмены нимесулида наблюдалось образование новых мышечных уплотнений в параветербральной области на уровне поясничного отдела позвоночника. При повторной госпитализации в марте 2004 г. сохранялась умеренная мышечная кривошея и сгибательная мышечная контрактура левого локтевого сустава под углом 90° при сохранении достигнутого улучшения функционального статуса пациентки и возможности частичного самообслуживания. Впервые при рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлены «нежные» тени оссификатов в мышцах.
Анализ историй болезни описанных нами пациенток обращает внимание на черты сходства клинико–анамнестических данных. Практически одинаков возраст начала заболевания, клиническая картина дебюта – у обеих поражены преимущественно мышцы шеи и верхних конечностей, что привело к формированию кривошеи и контрактур. Кроме того, не отмечено признаков лабораторной воспалительной активности.
Из приведенного описания в обоих случаях имеет место генерализованный процесс с оссификацией мыщц и сухожилий, ведущих к ограничению объема движений и нарушению осанки. Имеющиеся малые аномалии развития свидетельствуют в пользу концепции генетически детерминированного характера заболевания.
Следует подчеркнуть, что неправильная интерпретация клинических проявлений ПОФ с ошибочной диагностикой злокачественного новообразования у второй из описанных выше пациенток привела к тяжелым последствиям в виде 9 курсов полихимиотерапии и повторных сеансов лучевой терапии, повлекших серьезные осложнения. Обращает внимание, что при первом обследовании, несмотря на типичную клиническую картину, не было выявлено оссификатов ни при рентгенологическом, ни при патоморфологическом исследовании. Представляет интерес факт положительного ответа на нестероидные противовоспалительные препараты у этой пациентки, несмотря на отсутствие данных в пользу воспалительной природы заболевания.
В заключение хотелось бы отметить, что исследование редких нозологических форм ревматических заболеваний представляет несомненный интерес как с позиций дифференциальной диагностики, так и общих представлений о патогенезе. Так, ПОФ может выступать в качестве модели системного кальциноза, и углубленное изучение этой нозологии может привести к пониманию молекулярных механизмов костеобразования, а также позволяет надеяться на возможное решение проблемы лечения этого тяжелого заболевания при помощи молекулярных манипуляций с геном, ответственным за синтез морфогенных белков кости и их антагонистов.

Литература
1. Корж А.А., Логачев К.Д. Гетеротопические оссификации. Общие вопросы ортопедии и травматологии. Под редакцией проф. Новаченко Н.П., проф. Новожилова Д.А. Москва «Медицина» 1967г., том1, глава XVI, стр 496–515.
2. Wortman R. L. Inflammatory Diseases on Mascle. Textbook of Reumatology. Fourth edition 1993. II p.1170.
3. Fibrodisplasia (myositis) ossificans progressiva. Primer on metabolic bone diseuses and disoders of mineral metabolism. Fierst edition. Editor: Murray J.FavusM.D. 1990, p 267–269.
4. Wheeless C.R. Myositis Ossificans (Sterner’s Tumor). Wheeless’ Text book of Ortthopaedics. http://www.nedug.ru/lib/traum/wheeless/93–4.htm
5. Hegyi L, Gannon FH, Glaser DL, Shore EM, Kaplan FS, Shanahan CM. Stromal cells of fibrodysplasia ossificans progressiva lesions express smooth muscle lineage markers and the osteogenic transcription factor Runx2/Cbfa–1: clues to a vascular origin of heterotopic ossification? Pathol. 2003 Sep;201(1):141–8.
6. Проскурова В. И., Костенко И.Н. О множественном прогрессирующем миозите (оссифицирующем). Врачебное дело 1973, N4, с114–118.
7. Крисюк А.П., Городняя В.Н., Салдимирова Л.Я. Способ лечения прогрессирующего оссифицирующего миозита. Киевский институт ортопедии (проф.–Шумада И.В.) «Ортопедия» №9 1983г.
8. Шлимович Б.А. О прогрессирующем оссифицирующем миозите (болезни Мюнхайера). Кафедра рентгено–радиологии (зав. проф. Б.Н. Мухитдинов) Таджикского госмединститута им. Абуали ибн Сино. 1984г.
9. Semonin O, Fontaine K, Daviaud C, Ayuso C, Lucotte G. Identification of three novel mutations of the noggin gene in patients with fibrodysplasia ossificans progressiva. Am J Med Genet. 2001 Sep 1;102 (4):314–7.
10. Blaszczyk M, Majewski S, Brzezinska–Wcislo L, Jablonska S. Fibrodysplasia ossificans progressiva.
Eur J Dermatol. 2003 May–Jun;13 (3):234–7.
11. Olmsted EA, Kaplan FS, Shore EM. Bone morphogenetic protein–4 regulation in fibrodysplasia ossificans progressiva.Clin Orthop. 2003 Mar(408):331–43.
12. Scarlett RF, Rocke DM, Kantanie S, Patel JB, Shore EM, Kaplan FS. Influenza–like viral illnesses and flare–ups of fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Orthop. 2004 Jun(423):275–9.
13. Glaser DL, Economides AN, Wang L, Liu X, Kimble RD, Fandl JP, Wilson JM, Stahl N, Kaplan FS, Shore EM. In vivo somatic cell gene transfer of an engineered Noggin mutein prevents BMP4–induced heterotopic ossification. J Bone Joint Surg Am. 2003 Dec;85–A(12):2332–42.
14. Mahboubi S, Glaser DL, Shore EM, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva. Pediatr Radiol. 2001 May;31(5):307–14.
15. Lucotte G, Bathelier C, Mercier G, Gerard N, Lenoir G, Semonin O, Fontaine K; FOP Consortium. Localization of the gene for fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) to chromosome 17q21–22. Genet Couns. 2000;11(4):329–34.
16. Гаусманова – Петрусевич И. Мышечные заболевания. Варшава, 1971, с 326.
17. Palhares DB, Leme LM. A perspective on the control of myositis ossificans progressive. J Pediatr (Rio J). 2001 Sep–Oct;77 (5):431–4. Portuguese.
18. Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты http:/www.pharmasvit.com /v3/ Spravochniki/lecarstvo1293.html
19. Машковский М.Д. Лекарственны средства (справочник) 1977г, с 124.
20. «Клиническая физиотерапия». Справочное пособие для практического врача под редакцией И.Н. Сосина. Киев. Здоровье. 1996 г, стр. 300–301.

Фибродисплазия: причины, диагностика и лечение

Фибродисплазия (заболевание Мюнхмейера) — редкостная патология, которая имеет множество похожых названий. Например, множественный оссифицирующий миозит, параоссальная гетеротопическая оссификация, оссифицирующий фиброзит, оссифицирующая фибродисплазия и др.

Фибродисплазия как самостоятельное заболевание проявляется в развитии процесса оссификации (другими словами — окостенение) в различных участках тела и врождёнными патологиями скелета. В основе указанной болезни — неконтролируемый процесс образования кости, который обеспечивается преобразованием соединительно-тканных структур мышц, сухожилий, фасций в костную ткань. Гладкая мускулатура и сердечная мышца не поражается болезнью.

История открытия болезни

Первое упоминание о фибродисплазии датируется 1648 годом, когда Patin впервые задокументировал случай лечения окостеневшего пациента. Только в 1869 году подробно смог описать и охарактеризовать заболевание немецкий терапевт — Munchmeyer. Однако причину заболевания удалось выяснить только во второй половине ХХ века.

Прогрессирующая болезнь, по данным разных авторов, диагностируется в 1-2 случаях на 3 млн человек. Обычно дебют болезни приходится на детский возраст (до 10 лет), когда чаще всего диагностируется фиброзная дисплазия бедренной кости. В основном болеют дети в возрасте от 3 до 5 лет.

Причина патологии и патогенез

Прогрессирующая патология является генной болезнью. Нарушения выявлены в гене, который обеспечивает образование морфогенного белка костной ткани BMP 4 (английская аббревиатура — костный морфогенетический протеин 4). Этот ген относится к группе так называемых трансформирующих факторов роста, которые, в свою очередь, активно участвуют в развитии всех органов человеческого тела. Мутационные изменения в гене подавляют синтез пирофосфата, что способствует патологической оссификации тканей.

Исследование биопсийного материала с аномальной кости у пациентов с фибродисплазией показало наличие специфических костно-мозговых клеток, которые мигрировали в зону первичного поражения. Именно эти клетки имеют свойство образовывать костную ткань в отдалённых местах, чему способствует их циркуляция в кровяном русле. Прогрессирующая болезнь имеет способность передаваться по наследству, тип наследования — аутосомно-доминантный.

В месте куда попала указана клетка возникает участок так называемого асептического (без наличия инфекции) воспаление. Со временем образуется затвердевания тканей (инфильтрат) в котором откладываются соли кальция и формируется плацдарм для образования костной ткани. Процесс образования костной ткани может произойти сразу с преобразованием соединительнотканных структур в кость, или с промежуточным этапом — сначала образуется хрящ, а через некоторое время — зрелая костная структура.

Клинические проявления

Новорождённые дети, как правило, имеют врождённые пороки скелета. Часто встречаются деформации пальцев (так называемая клино- или микродактилия) стопы, их отклонение внутрь. Данные проявления носят преимущественно косметический характер. Однако в возрасте от 10 до 20 лет отмечается появление, упомянутых выше, инфильтратов, которые преимущественно расположены на шее и спине. Инфильтрат имеет вид небольшой опухоли, которая слегка болезненная при нажатии и имеет небольшие размеры (1-1,5 см). Развивается такое опухолевидное образование в мышцах шеи, плечевого пояса и мышц по ходу позвоночника. В процессе развития инфильтрат может краснеть и увеличиваться. Характерной особенностью является возникновение таких образований в местах случайной травматизации. Сначала возникает отёк, который долгое время не проходит и со временем превращается в плотную ткань. Местные средства не дают лечебного эффекта.

Через некоторое время происходит кальцификация узлов и на их месте образуется костная ткань. Процесс оссификации в скелетных мышцах может протекать до 16 лет и приводит к значительному ограничению движений опорно-двигательного аппарата. В результате образования оссификатов возникают контрактуры (резкое ограничение движений с фиксацией в одном положении) суставов, атрофия мышц разных групп, развитие кривошеи; любые движения позвоночника вызывают боль. Такая распространённость процесса вызывает возникновение у пациентов специфического положения тела-голова наклонена вперёд, лицо лишено мимики, мышцы шеи резко выступают и напоминают плотные тяжи. Походка довольно ограничена, небольшими шагами.

Прогрессирующая патология имеет свои периоды обострения и ремиссии, которые достаточно сложно предусмотреть и предупреждать. В случае высокой активности болезни быстро возникает инвалидизация и множество сопутствующих болезней, что в результате может привести к смерти в молодом возрасте.

Как диагностировать фиброзирующий остит?

Наиболее простым и доступным методом является обычная рентгенография, которая позволяет выявить очаги образования кости в мягких тканях и патологические изменения скелета, которые чаще всего возникают в области большого пальца стопы и бедренной кости.

В зависимости от стадии развития инфильтрата выделяют характерные изменения на рентгенограммах.

Первая стадия носит название инфильтрации, что отражает развитие начальных дистрофических процессов в мышцах и поэтому характерного вида на рёнтген-снимках не имеет. На II стадии (индурации) кальций покрывает снаружи инфильтрат, который выглядит как тень костной мозоли. ІІІ стадия (оссификации) отражает имеющуюся костную ткань в мышцах, что проявляет себя интенсивные тени в мягких тканях.

В случае обнаружения оссификатов окончательно подтвердить диагноз поможет молекулярно-генетический анализ. Такое обследование достаточно дорогостоящее, однако легко подтвердит или опровергнет имеющуюся мутацию гена. Кровь сдаётся утром натощак; за сутки до проведения анализа запрещено употреблять алкоголь.

Воспалительные изменения в крови или нарушения обмена кальция в организме определяются скорее как исключение, чем правило. Параллельно можно обнаружить увеличение количества щелочной фосфатазы в крови и соотношение концентрации кальция к фосфору. Иногда выявляют метаболический ацидоз или признаки лёгкой анемии.

Постановка диагноза в некоторых случаях достаточно непростым делом, поэтому врач проводит дифференциацию прежде всего с такими распространёнными заболеваниями, как системная склеродермия, новообразования мягких тканей и паразитарные болезни.

Как лечить?

Прогрессирующая патология должна лечится средствами, которые тормозят её развития.

Хирургический способ, который заключается в удалении очагов окостенения, в основном усиливает оссификацию и поэтому признан неэффективным.

Из консервативных методов, перспективным до недавнего времени, считалось использование глюкокортикостероидов. Однако многочисленные исследования, проведённые в США и Великобритании отрицают этот факт. Распространённым препаратом для терапии фиброзита является ЭДТА. Также можно использовать бисфосфонаты (например, ксидифон) витамины группы В, А и С, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело). Бисфосфонаты способствуют уменьшению количества мигрирующих остеобластов, а витамины и биогенные стимуляторы улучшают обменные процессы в организме. Характерным моментом в лечении является избежание внутримышечно инъекций, которые могут провоцировать возникновение инфильтратов. Физиотерапия показана на начальных этапах развития оссификатов. Рекомендуют процедуры электрофореза с калием йодидом, соллюкс, радоновые и йодбромные ванны. Не желательно применять парафинотерапию, массаж и процедуры УВЧ.

Прогноз

Прогноз однозначно неблагоприятный. Патология — прогрессирующая, поэтому продолжительность жизни может быть разная, что зависит от степени активности процесса. В настоящее время проводится большое количество исследований, которые направлены на создание лекарства, которое будет блокировать генетический механизм развития лишней костной ткани.

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая — ДНК-диагностика

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия – ПОФ (оссифицирующий миозит, параоссальная гетеротопическая оссификация, болезнь Мюнхеймера) – редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся генетически обусловленной оссификацией (окостенением) соединительной ткани мышц, фасций, сухожилий различной локализации. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия отличается неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к значительным нарушениям функционального состояния опорно-двигательного аппарата, глубокой инвалидизации больных и преждевременной их смерти. Заболевание чаще проявляется в детском возрасте, нередко начинается с появления болезненных опухолевидных инфильтратов в мягких тканях, с последующей их кальцификацией и оссификацией, что приводит к ограничению и скованности движений, вплоть до полного обездвиживания. Образование этих инфильтратов может провоцироваться ушибами, оперативными вмешательствами, внутримышечными инъекциями, однако патологические изменения могут возникать и без видимых причин. Попытки хирургического удаления оссификатов как правило запускают новую волну патологического процесса..

Частота встречаемости примерно 1 случай на 2 млн. человек. В мировой литературе описано около 300 случаев этого заболевания, первое из них относится к 1648 году (Patin). За развитие прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии чаще всего ответственна мажорная мутация Arg206His, расположенная в экзоне 6 гена ACVR1. В большинстве случаев возникновение мутаций у больных ПОФ носит спорадический характер, однако описаны и семейные случаи данного заболевания..

В Центре молекулярной Генетики проводится прямая ДНК-диагностика прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии – поиск мутаций в гене ACVR1..

Данный ген, локализованный в локусе 2q23-q24, имеет 11 экзонов, кодирует рецептор ACVR1 (активин-рецептор типа 1), который относится к семейству BMP-рецепторов. BMP (bone morphogenetic protein) являются регуляторными белками, участвующими в процессе регуляции эмбрионального формирования костной ткани и постнатального восстановления костей скелета. Белок ACVR1 является полипептидом, состоящим из 509 аминокислотных остатков..

В лаборатории Центра Молекулярной Генетики проводится секвенирование всей кодирующей последовательности гена ACVR1, включая области экзон-интронных соединений. Однако, в гене ACVR1 существуют четыре «горячих» экзона, в которых возникновение мутаций происходит с большей вероятностью. Таким образом, целесообразно начинать поиск мутаций в гене ACVR1 именно с этих участков.

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о